国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议
第4584号建议的答复
医保函〔2019〕11号
徐贤淑代表：
您提出的关于加强基本医疗保险管理工作的建议收悉，经商财政部、国家卫生健康委，现答复如下：
党中央、国务院历来高度重视医疗保障工作，特别是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把健康中国提升为国家战略，我国医疗保障事业发展站在了一个新的历史高度。截至2018年底，我国基本医疗保险参保人数为13.45亿人，其中职工基本医疗保险参保人数3.17亿人，城乡居民医保参保人数10.28亿人（含新农合1.3亿人），参保覆盖面稳定在95%以上，短短20年来，我国已建立起世界上最大的医疗保障网，基本实现了医疗保障全覆盖，广大人民群众疾病医疗负担大幅减轻。
诚然，正如您所言，如此一张巨大的医疗保障网，医保有很大的管理空间，需要持续加强和完善管理，才能进一步释放政策的效益和红利，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。国家医保局成立以来，按照党的十九大提出的“兜底线、织密网、建机制”的要求，着力健全完善医疗保障机制，不断加强和优化基本医疗保险管理，医疗保障事业正在稳步向着高质量的目标发展。您提出的关于加强基本医疗保险管理工作的相关建议，我们高度重视，会同财政部、国家卫生健康委，研究制定了一系列有针对性的政策和措施，有的已经实施，有的正在落地，效果正逐步显现。
一、关于加强领导，积极扩大医保覆盖面
基本医疗保险参保扩面，关系亿万群众的切身利益和健康福祉，各级医保部门历来高度重视，加强领导，健全机制，扎实推进。一是按照统一部署，将医疗保障工作作为改善民生重点任务，列入各级政府年度绩效考核目标体系，压茬推进，落实落细，通过深入调查、摸清底数、走访住户、登记造册，把参保扩面工作做深做实。二是注重加强宣传引导，做好政策解读。各级医保部门会同当地有关单位，走村入户，发放宣传单（册）,宣传医保政策，答疑解惑，同时通过电台、广播、新媒体等多种形式集中力量开展宣传，千方百计提高政策知晓率。通过各级各部门共同努力，基本医疗保险参保覆盖面持续稳定在95%以上。
下一步，我们将全面推进实施全民参保计划，落实参保缴费政策，优化医保经办管理服务，在基本实现全覆盖基础上重点解决重复参保问题。
二、关于信息共享，加强医疗保障信息化建设
国家医保局高度重视这项工作，为根本解决现有信息系统“标准不统一、数据不互认，系统分割、难以共享，区域封闭、孤岛现象突出”等问题，结合机构改革和实现医保治理现代化要求，决定2019年全面启动全国统一的医疗保障信息平台建设，计划利用两年左右的时间，初步建成标准统一、数据汇聚、规范协同的国家医疗保障信息化支撑体系，基本实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。目前我们已经印发了医疗保障信息化工作的指导意见，组织完成了信息平台建设项目所有前期工作，会同财政部向各地拨付了2019年医保能力提升补助资金，并在天津等16个省（市）开展了医疗保障信息化建设试点，各项工作正在按计划推进。
下一步，我们将按照强化制度顶层设计、统筹谋划、分类指导的要求，坚持需求导向和问题导向，坚持全国一盘棋的工作思路，加快推进医疗保障信息平台建设，不断优化平台功能，提升医保信息管理服务水平。
三、关于强化监管，确保基金安全和保值增值
国家医保局组建以来，高度重视基金安全，不断加强医保监管，一是采取一系列举措打击欺诈骗保行为，初步形成了打击高压震慑态势。如：启动打击欺诈骗保专项行动并开展“回头看”工作；畅通群众举报投诉渠道和建立举报线索交办、督办与反馈机制；设立举报奖励制度；组织“飞行检查”；定期曝光典型案件；开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月等活动。二是落实就医地异地就医管理责任，加强异地就医监管。三是坚持标本兼治，启动研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》工作，探索医保信用体系和智能监控示范点建设。目前，医保基金运行平稳，持续保持收支平衡、略有节余。
在加强医疗服务管理方面，国家医保局高度重视医保支付方式改革，强化医保基金总额预算管理，建立了以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式；适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例。目前，全国各地普遍出台了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成；2019年起，开展DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。
在医保基金保值增值方面，按照《社保基金财务制度》规定，对基金收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计算。对存入财政专户的医保基金，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。同时，根据《财政部关于进一步加强财政部门和预算单位资金存放管理的指导意见》，财政部门和预算单位应当按照规定采取竞争性方式或集体决策方式选择资金存放银行，各地按照上述规定，合理确定基本医疗保险基金的开户银行及存款计息办法，在确保安全性和流动性的前提下实现基金保值增值。
下一步，我们将持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，指导地方持续开展欺诈骗保专项治理；积极推进医疗保障智能监控示范点建设工作，提升基金监管信息化、智能化、高效化水平；全面推进支付方式改革，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构主动减低成本、提高医疗服务质量；修订基本医保定点医药机构管理办法；继续提升县域内医疗卫生服务能力，优化资源配置。
四、关于深入研究，提高医疗保障水平
国家医保局进一步发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，稳步提高医保待遇。一是持续两年将城乡居民医保人均新增财政补助的一半用于大病保险，2018年底，大病保险合规费用支付比例达到50%以上，大病患者医保支付水平在基本医保报销水平基础上平均再提高12个百分点以上。今年将落实“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由50%提高到60%”的要求。二是2019年4月下发《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)，规定2019年要重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，并把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保支付范围。三是在医疗救助制度安排上，采取通过资助个人缴费的方式，帮助救助对象获得基本医保待遇，并对他们符合规定的基本医疗自负费用给予一定补助。四是2019年4月17日公布了《2019年国家医保药品目录调整方案》，药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片，将根据基金支付能力适当调整目录范围。
在基本药物配备使用和纳入医保报销方面，2018年国务院办公厅印发了《关于完善国家基本药物制度的意见》(国办发〔2018〕88号)，强化基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位。在配备使用管理方面，要求各级公立医疗机构全面配备、优先使用基本药物，以省为单位明确公立医疗机构基本药物使用比例。在降低群众药费负担方面，对于基本药物目录内的治疗性药品，医保部门在调整医保目录时，按程序将符合条件的优先纳入目录范围或者调整甲乙分类。
在优化医疗资源方面，2018年，国家卫生健康委印发了《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)，加快推进医联体建设、区域医疗中心建设、县医院能力建设、重大疾病单病种管理、三级医院日间服务等工作，推动分级诊疗区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开；同时远程医疗服务全面推开，逐步形成“国家、省、地市、县、乡”五级远程医疗服务体系，尽可能方便群众就医，将患者留在基层。
下一步，我们将科学把握保基本和可持续原则，从完善筹资和待遇保障机制、医保扶贫、医保目录动态调整机制、“三医”联动改革等方面深化医保改革。重点做好建立待遇清单管理制度、提高规范管理水平；在继续保障大病同时，促进慢病健康管理，增强门诊保障功能；持续推进医保支付方式改革；进一步强化医保标准化、精细化管理；更加注重协同治理，努力实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的目标。
五、关于加强医德医风建设，优化服务、确保医保事业健康发展
2018年，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)，明确加强对医疗卫生从业人员等方面的监管，卫生健康等部门积极贯彻落实，深入推进医疗服务监管体系建设，加大行风建设力度，严肃查处违法违规和违反医德医风的执业行为，加强医院文化建设，鼓励医务人员坚持职业道德和专业操守，不断完善医疗机构管理机制和费用管控措施。
在方便异地就医结算方面，各地医保部门不断规范和完善异地就医人员备案管理服务。一是简化备案管理。全面取消跨省异地就医直接结算备案到医疗机构的要求，改为直接备案到就医地市或省份；全面取消手工报销需要就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章的规定，规范手工报销材料清单和办理时间。二是开展便捷备案服务。要求各统筹地区至少提供一种有效、便捷的在线备案渠道，如电话、网络、APP备案渠道等。目前，跨省异地就医住院费用直接结算工作已经在全国全面开展，全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医住院费用直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。
下一步，各有关部门将不断完善政策措施，继续加强医德医风建设，引导树立良好、崇高的职业精神；坚持问题导向和目标导向，进一步规范备案政策，扩展备案渠道，稳步扩大跨省异地就医定点医疗机构纳入国家平台的覆盖范围，进一步完善国家异地就医结算系统，推动跨省异地就医直接结算工作再上新台阶。
感谢您对医疗保障事业的关注、关心、理解和支持！
国家医疗保障局
2019年7月1日