国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第1677号建议的答复

医保函〔2019〕17号

孙继业代表：

您提出的关于加快医保基金监管立法的建议收悉。经商卫生健康委、药监局、财政部等部门，现答复如下：

一、关于加快制定专门的医保基金监管法律或行政法规

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医保局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题，国家医保局加快基金监管法制建设，在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》（以下简称《条例》）。在《条例》中对以下内容作出明确规范：一是对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管、审计、财政等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定；二是对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范，针对不同违法违规行为给予相应行政处罚，明确法律责任；三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件；四是规定开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查，提升监管的专业性和精准性；五是强化行政处罚措施，对于情节特别严重的欺诈骗保行为，除处骗取金额5倍罚款、解除医保服务协议外，由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业（经营）许可证、有关人员执业资格，限制相关从业人员从事定点医药机构管理活动。开展信用惩戒，对违反条例的单位和个人，情节严重的，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

目前，《条例》已报送国务院，下一步，我们将积极配合有关部门进一步修改完善，力争尽快出台。同时将按照统筹规划、分步实施的原则，加紧制定切实可行的医保基金监管部门规章和相关配套文件，进一步明确医保基金监管的程序和标准，不断推动基金监管工作法制化、规范化、标准化、高效化。

二、关于医保基金监管相关机制建设

（一）加快推进医疗保障基金监管信用体系建设。

近日，我们印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），在全国17个城市开展基金监管信用体系建设试点，加快推进相关工作。一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保服务医师（药师）积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保服务医师（药师）考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（二）建立健全综合监管机制，形成监管合力。

为保障医保基金安全,切实履行监督管理职责，我们积极推进综合监管，加强信息交流，强化部门联动。一是提高打击力度。会同公安、卫生健康、药品监管等部门联合开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作。多个省（区、市）建立了部门联席会议制度，一些地区推行“一案双查、一案双报”，对违规违法的机构和个人实施联合惩处。二是完善相关政策措施。2019年3月，药监局、人力资源社会保障部联合发布了《执业药师职业资格制度规定》和《执业药师职业资格考试实施办法》，加强对药学技术人员的职业准入管理，进一步规范执业药师的管理权责，促进职业药师队伍建设和发展。国家卫生健康委正在研究制定《关于对无证行医、骗取医保基金、发布虚假违法医疗广告等严重危害医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》，拟对骗取医保基金情节严重的行为人实施联合惩戒。

下一步，我们将进一步建立健全医保基金监管长效机制，加强部门间协调沟通和信息交流，推进综合监管，形成监管合力；同时加强对地方的指导，稳步推进基金监管信用体系建设试点工作，及时总结，形成可推广、可复制的监管经验。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月9日