国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第9039号建议的答复

医保函〔2019〕40号

班华忠等10位代表：

你们提出的关于降低城乡居民基本医疗保险个人缴费标准及完善医保制度的建议收悉，现答复如下：

一、关于提高对贫困地区基本医保财政补助标准

国家通过普遍性财政补助和个人缴费的形式，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，并对个人缴费有困难的给予补助。一直以来，国家高度重视对贫困地区，尤其是深度贫困地区的财政倾斜力度，提高贫困地区保障能力。一是加大基本医保财政投入，财政补助标准逐年提高，2018年人均财政补助标准达到490元，是2003年20元的24.5倍。中央财政对地方实行差别化补助政策，其中对西部贫困地区补助比例最高，为80%，同时要求省级财政同步加大对深度贫困地区倾斜力度。二是加大医疗救助倾斜支持。2018年，中央财政补助医疗救助资金235亿元，较上年增加80亿元，增长52%，中央财政补助资金总量的90%流向中西部贫困地区，在常规补助资金之外，切块支持234个深度贫困县所在省份补助资金11.75亿元。三是安排资金专项支持深度贫困地区。2018年，中央财政计划通过三年累计安排100亿补助资金，专项用于提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平。2018年中央财政已安排40亿元补助资金。下一步，中央财政还将继续加大基本医疗保障方面的投入力度，惠及包括贫困地区在内的广大城乡地区。

二、关于城乡居民医保设置个人账户

目前城乡居民医保制度整合了原有的城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度。其中，新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用。但是在实际运行过程中，个人（家庭）账户的弊端逐渐显现，主要包括：一是额度很小保障不足。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限。二是共济能力差。往往出现“老年人、慢性病人等需要的不够用，年轻人等不需要的用不完”，无法共济使用。三是易诱发滥用。参保人往往认为“个人（家庭）账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等，容易引起滥用。因此，城镇居民医保在2007年建立之初即建立了门诊统筹，新农合在2009年也推进了门诊统筹工作。相较于原有的个人（家庭）账户，城乡居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换可以在全体参保人中实现互助共济，提高城乡居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，为解决上述弊端提供了实现途径。随着2016年城乡居民医保的整合，制度保障能力不断提升，大部分地方取消了个人（家庭）账户，但也有个别地方保留了这一做法。

为进一步推进门诊统筹工作，切实保障人民群众门诊待遇，今年，我们和财政部联合印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），对做好2019年城乡居民基本医疗保障工作做出部署。下一步，我们将进一步指导地方做好相关工作，确保群众门诊待遇水平不降低，同时，加大宣传力度，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，让人民群众能够更加理解我们制度设计的初衷。

三、关于二级以下医院使用国家基本药物

2009年，原卫生部等6部门联合印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，建立了国家基本药物制度。

在药品配备方面，按照原国家卫生计生委《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》（国卫药政发〔2014〕50号）要求，所有政府办基层医疗卫生机构根据自身功能定位和服务能力，合理选择配备使用基本药物，采取购买服务的方式将非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围，推进村卫生室实施基本药物制度。

在药品报销方面，一方面，原基本药物目录内药品绝大多数纳入基本医疗保险药品目录（甲类）范围内，保证了基本药物的报销比例明显高于非基本药物。另一方面，为促进分级诊疗，促进双向转诊、规范就诊，医保报销政策主要向基层倾斜。2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发﹝2015﹞70号），明确规定要完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。目前，基层（社区）医疗机构支付比例普遍比二、三级医院高10%。

2018年9月，国家再次调整了基本药物目录，将基本药物的品种从520种扩展到了685种，新增了部分肿瘤用药、儿童用药等特殊人群和特殊病种用药，涉及剂型1110余个，规格1810余个，其制度定位也从基层用药转向了临床指导。在下一步工作中，我们也将充分借鉴您的建议，在基本医疗保险目录调整过程中，及时按程序将符合条件的基本药物优先纳入报销范围，不断提高基本医保的保障能力。

四、关于建立统一的信息系统平台

国家高度重视医保信息化建设，国家医保局成立以来，加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，方便群众就近享受服务。

一是建设纵横连接的医保信息网络，把管理服务的“触角”延伸到接到社区和村镇。印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），明确了全国医保信息化总体规划部署：建设一个系统，即建设全国统一医保信息系统；搭建两级平台，即搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台；提高三个水平，即支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平；突出四类应用，即重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策医保信息化应用。同时加强与有关单位的网络连接。主要构建国家医保局到各省医保部门，省级医保部门到县级医保部门的三级纵向骨干网络；各地建设与本级的人力资源社会保障、卫生健康、公安、税务等部门，以及医院、药店、商业银行、保险公司等有关外部单位的横向网络连接。

二是加大对医保信息化建设的投入力度，提升各地信息化建设水平。在资金投入上，由中央财政安排医保能力提升补助资金，目前已向各省下拨了2019年医保能力提升补助资金34亿元，主要用于信息化建设等方面的能力提升工作。在人才培养上，通过邀请医保信息化建设试点省市人员到京全程参与国家医保局信息化平台建设、适时组织全国医保信息化项目培训等方式，为各地培养医保信息化建设人才。

三是健全“一站式”结算平台，进一步方便服务群众。紧紧围绕全国医保“线上一网通、线下一门办”的目标，指导各地在医保信息系统设计和建设中，通过整合城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等补偿政策，嵌入部门费用结算公式，运用互联网信息化技术，实现政策无缝对接、信息自动交换、费用即时结算，进一步方便群众享受服务。

下一步，我们将加快推进全国统一的医保信息平台建设，推动跨地区的医保信息互联共享，您提出的通过网络自助缴费、网上查询报销情况等功能均能实现。

五、关于将检查费用纳入医保报销

为减轻人民群众医疗费用负担，考虑到各地医疗技术发展等不同情况，在原劳动保障部等7部门制定的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》中，国家采用排除法，分别规定了医保不予支付的费用和支付部分费用的基本医疗医疗保险诊疗项目（指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目）。除了非疾病治疗和辅助性治疗等项目外，其余符合规定的治疗性项目均可由医保基金予以支付，具体支付范围和比例由当地根据经济发展水平和基金承受能力统筹确定。

下一步，我们还将根据医保基金的承受能力，进一步完善相关政策措施，指导地方提升诊疗项目的保障水平。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月15日