国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第1749号建议的答复

医保函〔2019〕49号

闪亚彬代表：

您提出的关于减轻农民基本医疗保险负担的建议收悉，现答复如下：

一、关于减轻个人缴费负担

国家在建立城乡居民医保（以下简称“居民医保”）制度过程中，十分注重考虑居民个人缴费能力，并给予一定政策支持。国家于2003年建立了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），2016年将新农合和城镇居民医保整合，逐步建立了统一的城乡居民医保制度。从制度建立之初，就明确了财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。随着消费价格指数自然增长，以及新医药新技术的广泛运用，医疗费用逐年快速增长，城乡居民医保筹资标准需合理调增，以支撑制度功能长期稳定发挥。具有以下特点：

一是对居民参保缴费采取普遍性财政补助政策，并逐年加大投入力度。2013年至2018年每人每年财政补助标准从280元提高到490元，个人缴费是在此基础上相应调整。总体来说，政府投入增幅远大于个人缴费，已经成为居民医保基金的最主要来源。2018年，居民医保筹资中，财政补助资金占比为72%，未整合地区新农合占比更高。

二是居民筹资标准定期调整，主要用于提高参保群众待遇水平。一方面，提高住院大病报销水平和封顶线。2018年，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍，封顶线达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上。另一方面，建立了门诊统筹，用于保障门诊小病，2018年政策范围内报销比例达到50%。2019年还将进一步完善高血压、糖尿病等慢性病门诊用药保障机制。在此基础上，还从基本医保基金中划拨出一部分建立了大病保险，对农民群众的高额医疗费用进行进一步补偿，大病患者报销比例在基本医保基础上再提高了13个百分点。2019年，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线，明确按照上年人均可支配收入的50%确定，将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。

三是对困难群众个人缴费给予政府补贴，并在大病保险待遇上予以倾斜。对于低保、特困、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等人群，一方面，国家通过医疗救助资助参保，将其纳入基本医保的保障范围。另一方面，通过大病保险等对其进行倾斜支付，并通过医疗救助对其年度救助限额内的政策范围内个人自付住院医疗费用给予不低于70%的救助。通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制联动发力，贫困人口医疗费用的实际补偿比可达到80%以上。

从制度实践情况看，当前筹资方式和办法确实起到了吸引城乡居民参保、迅速扩大覆盖面的积极作用，为巩固完善居民医保、提高保障水平提供了有力支持。但是，居民医保筹资机制还不完善，“一刀切”的定额筹资办法缺乏自然增长机制，每年需定期调整，存在标准调整过频等问题，同时也存在个人缴费意愿淡薄、部分困难地区特别是农村地区个人缴费困难等实际问题。

我们按照中央提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”的有关任务部署，正在会同有关部门着手研究筹资的动态调整机制，并鼓励地方探索了分档筹资等更灵活的筹资方式。下一步，我们将借鉴您的建议，进一步优化居民医保筹资方式，逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制。

二、关于完善门诊保障政策

现有的居民医保制度是由原城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度整合而成。其中，新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性、扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但是在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一门诊保障方式也存在着弊端。主要包括：一是额度很小保障不足。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限。二是共济能力差。个人（家庭）之间缺乏互济，负担不均衡，没有体现社会保险互助共济的基本原则。三是易诱发滥用。参保人往往认为“个人（家庭）账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等，容易引起滥用。为避免上述弊端，2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹，不建个人账户。2009年，新医改普遍推进，新农合也通过开展门诊统筹替代了个人（家庭）账户。

门诊统筹是将参保患者的门诊费用纳入统筹基金报销的一种新的门诊保障措施，政策设计的初衷是健康的人帮助患病的人，这样可以在全体参保人中实现患病与未患病人群之间的互助共济，体现了社会保险风险共担的基本原则，同时有助于提高基金使用效率。在实施过程中，地方根据基金承受能力对门诊报销设置了一定的起付线和封顶线，政策范围内报销比例一般为50%左右。同时，针对慢性病门诊负担较重问题，我们还积极指导地方根据基金承受能力，将恶性肿瘤门诊放化疗等参照住院管理支付，提高患者门诊保障水平。

下一步，我们将深入研究，积极指导地方根据经济社会发展调整门诊政策，提高门诊保障能力；同时，加大宣传力度，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，让人民群众能够更加理解我们制度设计的初衷。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月16日