国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第7647号建议的答复

医保函〔2019〕29号

马天龙代表：

您提出的关于城乡居民医保个人账户金额结转下年使用的建议收悉，现答复如下：

现有的城乡居民基本医保制度是由原城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度整合而成。其中，新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但是在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一门诊保障方式也存在着弊端。主要包括：一是额度很小保障不足。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限。二是共济能力差。个人（家庭）之间缺乏互济，负担不均衡，没有体现社会保险互助共济的基本原则。三是易诱发滥用。参保人往往认为“个人（家庭）账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等，容易引起滥用。为避免上述弊端，2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹，不建个人账户。2009年，新医改普遍推进，新农合也通过开展门诊统筹替代了个人（家庭）账户。

门诊统筹是将参保患者的门诊费用纳入统筹基金报销的一种新的门诊保障措施，可以在全体参保人中实现有病与无病人群之间的互助共济，体现了社会保险风险共担的基本原则，能够为参保人提供更加公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。目前地方在实施过程中，根据基金承受能力对门诊报销设置了一定的起付线和封顶线，政策范围内报销比例一般为50%左右。

同时针对慢性病门诊负担较重问题，我们还积极指导地方根据基金承受能力，将恶性肿瘤门诊放化疗等参照住院管理支付，提高患者门诊保障水平，引导患者在门诊就医。并同步加强基本医保基金监管，防止“小病大治”，避免医疗资源浪费。

下一步，我们将充分借鉴您的建议，深入研究，积极指导地方调整门诊政策，提高门诊保障能力；同时，加大宣传力度，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，让人民群众能够更加理解我们制度设计的初衷。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月15日