国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第6300号建议的答复

医保函〔2019〕43号

庹庆明代表：

您提出的“关于放活医保基金个人账户使用的建议”收悉，经商卫生健康委、财政部，现答复如下：

一、关于职工基本医保个人账户制度设置

按照《社会保险法》和基本医保有关规定，所有用人单位及其职工，都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。

职工医保建立时，我国正处于确立社会主义市场经济和深化国企改革的关键时期，实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式，建立个人账户，可以保证新旧制度平稳过渡，建立起纵向的个人积累保障机制，有利于增强参保人健康意识和社会保障意识，形成一定的费用制约机制。实践证明，个人账户对建立社会主义市场经济体制、深化国有企业改革和推进劳保公费医疗制度改革发挥了重要作用。

二、关于“放宽放活”个人账户使用范围

个人账户资金是基本医保基金的一部分。按照《社会保险法》和基本医保有关规定，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。为确保基金安全，新医改推进过程中，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中进一步强调，严格规范基本医保责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

对于您“放宽放活”个人账户使用范围的建议，部分地方已从进一步发挥个人账户对医疗费用支付能力角度开展了相应探索，如从支付本人医疗费扩大到支付家属的医疗费，从用于购买药品扩大到可以购买医用耗材及医疗器械等。按照“十三五”规划“改进个人账户，开展门诊费用统筹”的任务要求，我们正在积极总结地方经验，研究制定改进职工医保个人账户、完善职工医保门诊保障机制的改革方案，减少个人账户资金沉淀，提高资金使用效率，推动职工医保制度稳定可持续发展。

三、关于“逐步建立全民体检机制”问题

根据目前我国医疗卫生体系的制度安排，公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用的体检等预防类检查,均属于公共卫生服务范畴。《社会保险法》第三十条中明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。同时，考虑到我国经济发展水平和医保筹资能力的限制，基本医保当前只能立足“保基本”，尚不具备将支付范围扩大到包括非治疗性、大人群普遍适用的预防筛查等项目的能力。目前，国家已将0-6岁儿童、孕产妇、高血压糖尿病患者、65岁以上老年人及部分肿瘤高危人群的健康体检费用纳入基本公共卫生服务项目，由财政给予经费保障。对于您提出的“对50周岁以上民众每五年公益性体检一次”的建议，我们将会同相关部门，统筹考虑财政、医保基金承受能力及各地管理能力，对其必要性和可行性进行充分研究论证。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月15日