国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第4647号建议的答复

医保函〔2019〕44号

孙斌代表：

您提出的关于改革慢性病医保制度的建议收悉，经商卫生健康委，现答复如下：

我国已基本建成覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，职工基本医疗保险覆盖就业人口，城乡居民基本医疗保险覆盖农村人口和城镇非就业人口，各类人群均可按规定缴费参保，其中，职工医保由用人单位和职工共同缴费，居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。截至2018年底，职工基本医疗保险参保31680万人，城乡居民基本医疗保险参保102774万人（含新农合参合13038万人），总计134454万人，全民医保基本实现。

一、关于医保待遇政策

目前，职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例分别达到80%和70%左右，最高支付限额分别为当地社会平均工资和居民人均可支配收入的6倍。门诊小病分别由个人账户和门诊统筹负担，在此基础上，考虑到部分慢性病患者主要在门诊治疗、医疗负担比较重的客观实际，允许各地根据医保基金收支情况，参照住院进行管理和支付，减轻患者费用负担，但受地区间经济发展不平衡、基金筹资水平高低不同、疾病谱存在差异等影响，目前各地纳入统筹基金支付范围的慢病病种和数量也有所不同，并设定了享受待遇的起付线、封顶线。

二、关于慢性病管理

基本医保实行属地管理，慢性病管理方面各地一般都有相应的认定规程。就您在建议中提出的具体问题，我们专门与有关部门及黑龙江省医保局沟通了解情况。一是关于“慢病患者购药限制”。国家卫生健康委2007年公布的《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。2018年，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明确提出探索慢性病长期处方管理，鼓励各级卫生健康行政部门商医保部门制定出台慢性病长期处方管理政策，明确可开具长期处方的慢性病目录、用药范围、管理制度、安全告知等要求，对评估后符合要求的慢性病患者，一次可开具12周以内相关药品。首次长期处方必须在实体医疗机构开具。药品调配时随药品同时发放“慢性病长期处方患者教育单”。二是关于“300元过桥费”问题。经了解，系基本医保普遍设置的“起付线”。按照《佳木斯市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》（佳政办规〔2017〕21号）规定，“门诊慢性病在本人选定的定点医疗机构即时结算，门诊慢性病起付标准300元，报销比例甲类50%，乙类药品先自付15%后，再按50%支付”，每年度300元起付标准是指参保人就医购药时支付医药费用超过300元后可享受报销待遇，当参保人已支付起付标准后，享受慢病待遇不再需要支付起付标准。三是关于“定点医院药品加价过高”问题。按照推进公立医疗机构综合改革的总体部署，我国已于2017年全部取消公立医疗机构药品加成。公立医疗机构以药品购进价格为基础，实行“零差率”销售，不得加价。四是关于“简化慢病年审程序”。为优化服务流程，《关于进一步优化窗口服务工作流程的通知》（佳医保函〔2018〕32号）规定，目前黑龙江省门诊慢性病申报已取消表格填写，只需提供三级医院一年内住院病历或本市三级医院一年内住院病例号即可申报，同时也取消了门诊慢性病年检复审认定环节。此外，参保人在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，可由医保基金按一定比例予以支付，并由医保经办机构与医疗机构直接结算，以实现对医疗机构及其医疗行为的监管，不存在直接向患者发放现金补助的做法。 

您的建议贴近实际，针对性强，对我们的工作很有参考价值。下一步，我们将按照国家有关部署，指导地方做好基本医保相关工作，规范完善慢性病门诊保障，确保慢性病患者在内的全体参保人的基本医保权益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月15日