国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第2546号建议的答复

医保函〔2019〕60号

陈爱珠代表：

您提出的关于进一步扩大跨省异地就医直接结算的建议收悉。经商国家卫生健康委员会，现答复如下：

一、关于推进全国医保目录统一工作的建议

目前，基本医保目录不统一，主要有以下原因：一是在三大目录设计之初，由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，未对全国医保目录统一作规定。如原劳动和社会保障部等7部门制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）规定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。对于诊疗项目及医疗服务设施，原劳动和社会保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上各省、自治区、直辖市根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本省份的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。二是全国药品、诊疗项目及医疗服务设施编码不统一，目前各省（区、市）都有一套自己的编码，要统一全国医保目录，先要统一编码规则，各省份三大目录编码要完成与国家统一编码的转换，工作量大。

目前，我们也正在研究修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》，建立完善医保目录动态调整机制，进一步规范医保目录调整工作。同时还将修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》，建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。同时，也正在开展药品、诊疗项目等的全国编码统一工作，为全国医保目录统一工作打下基础。

由于全国医保目录不统一，为便捷参保群众跨省就医，同时也方便医生按照就医地医保管理规定提供医疗服务，跨省异地就医直接结算工作采用“参保地待遇，就医地目录”的政策，不可避免存在待遇差的问题。下一步我局在进一步完善医保目录管理工作的同时，也将进一步完善跨省异地就医管理服务政策，逐步缩小待遇差，为参保人提供更加公平的异地就医结算服务。

二、关于完善跨省异地就医直接结算系统及门诊结算的建议

自2016年12月国家跨省异地就医结算系统上线以来，系统运行总体平稳，功能不断完善，覆盖全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人群，网上备案人数和结算人次不断增加，截至2019年5月底，国家平台备案人数418万人，累计结算人次247.1万人次。

同时为进一步完善国家跨省异地就医结算系统功能，我局正在进一步完善异地就医业务协同机制，提高应急处理能力，协同解决异地就医直接结算系统故障等问题，提高线上结算成功率；建立异地就医费用核查机制，针对线上线下疑似骗保情况开展联审互查，同时将医保智能监控系统应用于异地就医管理，2018年通过智能监控等方式审核发现违规费用7720笔，涉及17个省份，有效防控基金风险；建立异地结算信息共享机制，打造全国医保政策和公共服务信息平台。目前全国跨省异地就医业务协同系统已经开发完成，涵盖业务协同、费用核查、平台备案、信息共享等功能，将于2019年年底前上线，将为异地就医人员提供更方便快捷的异地就医直接结算服务。

考虑到全国各统筹区门诊政策不统一，待遇保障水平差异大；医保信息系统建设水平不一，药品、医用耗材代码标准不统一；门诊就医结算频次高、结算量大，单笔结算金较小，医保信息系统承载能力不够等原因，当前跨省异地就医直接结算主要解决参保群众的住院医疗费直接结算，门诊跨省异地就医直接结算尚未在全国开展。目前，长三角地区上海、江苏、浙江、安徽一市三省已于2018年9月开展门诊直接结算试点工作。2019年6月22日，京津冀医疗保障协同发展合作协议签署仪式在天津举行，京津冀门诊异地直接结算试点正式启动。下一步，我们将加强指导，推动有条件有意愿的区域积极探索开展跨省异地就医门诊费用直接结算试点，不断满足参保群众的异地就医需求。

三、关于探索特殊人群直接结算的建议

当前跨省异地就医直接结算覆盖的主要是基本医疗保险参保人员。对于离休人员以及二等乙级伤残军人等部分特殊人群，由于管理部门、待遇政策、资金筹集、资金管理、信息系统建设等均与基本医保参保人员不同，目前暂未接入国家跨省异地就医结算系统，无法实现与基本医保一起直接结算。下一步，我们将积极与离休干部管理部门、退役军人管理部门沟通协作，研究将离休人员以及二等乙级伤残军人等特殊人群纳入国家跨省异地就医结算系统的可行路径，进一方便特殊人群的跨省就医结算。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年7月11日