国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第1682号建议的答复

医保函〔2019〕93号

马化彬代表：

您提出的关于进一步加强和完善城乡居民医保制度的建议收悉，经商财政部、卫生健康委，现答复如下：

一、关于建立筹资长效机制

按照国家规定，城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，实施财政补助和个人缴费相结合的筹资模式。综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和个人承受能力，居民医保每年定额筹资并按年调整筹资标准。近年来，国家不断完善居民医保筹资机制，稳步提高筹资水平，加大政府投入力度。2013至2018年，各级财政年人均补助标准逐年上升，分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元。个人缴费水平也逐步提高，筹资结构相应优化。符合条件的医疗救助对象还可享受资助参保政策，参加居民医保的个人缴费部分由政府给予补贴。据统计，2018年居民医保人均筹资水平达710元，是2013年2倍。总体上看，筹资水平的提高和结构的优化，加强了制度保障能力、增强了制度可持续性，有利于为参保人提供更充分的医疗保障。

下一步，我们将贯彻落实中央提出的“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”的有关任务部署，研究建立筹资的动态调整机制，鼓励地方探索分档筹资等更灵活的筹资方式。在深入研究的基础上，进一步优化居民医保筹资方式，逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制。

二、关于巩固提高城乡居民医保待遇

居民医保制度建设完善过程中，高度重视待遇保障工作。一是重点提高住院大病保障水平。政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例达到70%左右，最高支付限额为当地居民年平均可支配收入的6倍左右。二是保障范围逐步向门诊小病延伸。各地普遍建立门诊统筹，依托基层医疗机构主要保障常见病、多发病门诊医疗费用，支付比例在50%左右。同时，允许各地将恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等门诊特殊治疗和门诊日间手术参照住院进行管理和支付，减轻这部分人群的医疗费用负担。三是全面实施大病保险，对大病患者经居民医保支付后个人负担的合规医疗费用再进一步给予保障。同时，对困难群众给予倾斜支付，近期，国家医保局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），要求进一步增强大病保险筹资能力，提高保障水平，降低并统一大病保险起付线，政策范围内报销比例由50%提高至60%。此外，国家完善城乡医疗救助，对符合条件的医疗救助对象个人及其家庭难以承担的政策范围内自付费用再给予补助。各地按照中央脱贫攻坚决策部署，落实国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，通过基本医保、大病保险、医疗救助综合保障、精准施策，贫困人口住院医疗费用实际支付水平可达到80%以上。

三、关于控制医药费用不合理增长

正如您在建议中指出的，医保支付方式改革是控制医药费用不合理增长的重要举措之一，可以促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本。国家医保局高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方积极推进相关工作，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，改革成效逐步显现。据统计，截至2018年底，95%以上的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；80%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75%的统筹地区按病种付费数量达到100个以上；6.5%的统筹地区在部分医疗机构对部分医疗服务实施DRG付费。65%的统筹地区开展按人头付费，69%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。2019年起，我局开展DRG付费国家试点，将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。下一步，我们将通过全面推进支付方式改革，进一步强化医保标准化、精细化管理，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置。在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量。

四、完善基金长效监管机制

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，国家医保局组建以来，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要任务，持续保持高压态势，加快构建长效监管机制，织密织牢基金监管网。一是加强基金监管法制建设。在广泛征求部委、行业协会、专家学者、利益相关方、社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》，明确监督管理职责、监督检查方式以及经办机构、定点医药机构、医保服务医师药师、参保人员等主体义务，针对不同违法情形规定相应行政处罚措施，推动医保基金监管有法可依、依法行政。二是推进医疗保障领域信用管理工作。开展医疗保障基金监管信用体系建设试点，重点探索相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容，实施定点医药机构动态管理机制，建立医疗保障领域失信联合惩戒对象名单制度，促进行业自律，提升行业诚信水平。三是完善医保基金监管体系。加强监管队伍能力建设，开展培训，提高业务能力。推进综合监管，强化部门联动，会同卫生健康、市场监管、公安等部门开展联合检查，多个省（区、市）建立部门联席会议制度，一些地区推行“一案双查、一案双报”，实施联合惩处。四是加强异地就医诊疗行为监管。以国家异地就医结算系统数据为基础，建设统一的异地就医智能监控审核系统，对异地就医费用实现结算单据全面审核，借助大数据分析技术挖掘欺诈骗保行为，建立异地结算业务协同管理工作机制，提高信息共享水平，加大对异地就医过程中欺诈骗保行为的治理力度。下一步，我们将按照党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管的决策部署，力争尽快出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，稳步推进医疗保障信用体系试点建设，加快构建全领域、全流程、全方位监管制度体系，维护医保基金运行安全，切实保障广大参保人员合法权益。

您关于加大医保政策宣传力度的建议与我们的考虑是一致的。医疗保障工作直接关系人民切身利益，群众高度关注。国家医保局高度重视政策宣传和媒体沟通工作，通过主流媒体，局门户网站、公众号等加强政策解读，宣传医保知识。地方医保经办机构运用行之有效的方式方法，会同相关部门通过社区宣传栏、参保宣传单、集中宣传活动月等方式，一方面集中发动参保工作，另一方面培养参保意识，打好医保工作基础。从目前情况看，随着全民医保的实现和宣传活动的深入，广大群众已经基本形成了自觉参保的意识，但在医疗保障互助共济理念、参保具体办法等方面的宣传工作还需要加强，是我们今后工作的努力方向。

您的建议贴近实际，提出的具体措施对我们的工作很有参考价值。我们将按照党的十九大有关要求，推进深化中国特色医疗保障制度改革，巩固和扩大基本医保覆盖面，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，控制医疗费用不合理增长，加强医保基金监管，更好地保障各类参保人的合法权益。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年8月15日