国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第0162号（社会管理类011号）提案答复的函

医保函〔2019〕118号

民建中央：

你们提出的《进一步加大医疗保险基金监管力度的提案》收悉，经商国家卫生健康委等部门，现答复如下：

一、关于完善相关法律法规

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题，国家医疗保障局加快基金监管法制建设，在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》（以下简称《条例》）。在《条例》中对以下内容作出明确规范：一是对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定；二是对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范，针对不同违法违规行为给予相应行政处罚，明确法律责任；三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件；四是规定开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查，提升监管的专业性和精准性；五是强化行政处罚措施，对于情节特别严重的欺诈骗保行为，除处骗取金额5倍罚款、解除医保服务协议外，由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业（经营）许可证、有关人员执业资格，对相关从业人员限制从事定点医药机构管理活动。开展信用惩戒，对违反条例的单位和个人，情节严重的，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

目前，《条例》已报送至国务院，下一步，我们将积极配合有关部门，进一步修改完善，力争尽快出台。同时将按照统筹规划、分步实施的原则，加紧制定切实可行的医保基金监管部门规章和相关配套文件，进一步明确医保基金监管的程序和标准，不断推动基金监管工作法制化、规范化、标准化、高效化。

二、关于着力提升监管能力

为保障医保基金安全,切实履行监督管理职责，我们强化处罚措施，多措并举堵塞监管漏洞，着力提升监管能力。一是积极推进综合监管。会同公安、卫生健康、药品监管等部门联合开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作。多个省（区、市）建立了部门联席会议制度，一些地区推行“一案双查、一案双报”，对违规违法的机构和个人实施联合惩处。国家卫生健康委于2018、2019年相继开展了行业作风整治专项行动和医疗乱象专项整治行动，严厉打击欺诈骗取医保基金、“术中加价”等扰乱正常医疗秩序、危害人民群众权益的违法违规行为，进一步肃清行业风气，推动医疗监管长效机制建设。二是加强业务培训。2019年对基金监管队伍开展全面培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。三是加快推进医保智能监控系统和智能审核系统建设。积极推广“视频监控”、“人脸识别”、“电子监管码”等新技术应用，有效辅助监管。四是探索开展就医地与参保地协同联查机制。强化两地双向沟通响应，提高信息共享水平，加大对异地就医过程中欺诈骗保行为的治理力度。五是普遍开展跨省异地就医住院费用直接结算。全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医住院费用直接结算体系，系统运行平稳，结算人次、住院资金稳步上升，在减少参保人员“跑腿”“垫资”的同时，也有效遏制了欺诈骗保行为的发生。

下一步，我们将进一步建立健全医保基金监管长效机制，加强部门间沟通协调和信息交流，推进综合监管，形成监管合力；同时加强对地方的指导，强化监管队伍业务能力建设，着力提升监管水平。

三、关于优化医疗保险支付制度

国家医疗保障局成立以来，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方进一步推进医保支付方式改革工作，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。强化医保基金总额预算管理，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例。

目前，全国各地普遍制定与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，不断完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，部分地区还积极探索DRG付费工作，改革成效逐步显现。95.6%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；11.5%的统筹地区探索了总额控制点数法；18%的统筹地区针对医联体等新型医疗服务形式完善了总额控制管理措施；79.9%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费；25个统筹地区在部分医疗机构对部分医疗服务实施DRG付费。2019年起，开展DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

下一步，我们将全面推进支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置。要通过支付方式改革，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动减低成本，在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量。

四、关于加强社会监督

为充分调动社会监督积极性，健全社会监督机制，我们主要做好以下工作。一是向全社会公布举报电话，畅通举报投诉渠道。2018年专项行动期间，我们共收到电话举报4666例，其中有效举报线索477条。二是会同财政部建立欺诈骗保行为举报奖励制度，出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对符合条件的举报人给予最高10万元的奖励。三是建立举报线索交办、督办和反馈机制，确保举报线索件件有回音。四是主动向媒体公开曝光欺诈骗保典型案件，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，在各地定点医药机构滚动播放9集动漫宣传片，进一步营造关注和维护基金安全的良好氛围。五是探索建立医疗保障基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛和深入的监督。

下一步，我们将指导各地完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准，促进群众和社会各方积极参与监督，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

五、关于推进诚信体系建设

2017年2月10日，原国家卫生计生委、国家中医药局联合印发了《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》，明确提出建立卫生计生系统征信体系，将发生医药购销和医疗服务不正之风案件的机构和个人，列入卫生计生系统征信系统，并实行行业禁入制度。

国家医保局成立以来，加快推进医疗保障领域信用体系建设工作。今年4月，我们印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），在全国17个城市开展基金监管信用体系建设试点，加快推进相关工作。一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保服务医师（药师）积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保服务医师（药师）考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

下一步，我们将稳步推进基金监管信用体系建设试点工作，及时总结，形成可推广、可复制的监管经验。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年8月29日