国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第4114号（医疗体育类447号）提案答复的函

医保函〔2019〕119号

黄西勤委员：

您提出的《关于严厉打击医疗机构欺诈骗保，完善医保基金监管机制的提案》收悉，经商国家卫生健康委、发展改革委等部门，现答复如下：

一、 关于构建多部门联动机制，完善医保基金监管

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。一是加快基金监管法制建设。在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》（以下简称《条例》）。对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等使用医疗保障基金情形作出规范，明确监督管理职责、监督检查方式以及经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等主体义务，针对不同违法情形规定相应行政处罚措施。同时对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定。目前，《条例》已报送至国务院。二是健全综合监管机制。2018年，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号，以下简称《指导意见》），对改革完善医疗卫生行业综合监管制度作出部署。按照《指导意见》要求，国家卫生健康委会同国家医保局等8部委联合印发了《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2019〕36号），将“严厉打击医疗骗保行为”作为重要任务之一，开展为期一年的专项整治行动。三是强化部门联动，加大打击力度。2018年，我局会同公安、卫生健康、药品监管等部门联合开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作。多个省（区、市）建立了部门联席会议制度，一些地区推行“一案双查、一案双报”，对违规违法机构和个人实施联合惩处。国家卫生健康委联合我局等八部委印发了《关于印发纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部级联席会议机制成员单位及职责分工的通知》（国卫医发〔2018〕30号），指导地方和医疗机构落实行风建设有关要求，进一步规范医药购销秩序，严厉打击欺诈骗保行为。

下一步，我们将积极配合有关部门，进一步修改完善《条例》，力争尽快出台。同时按照中央的部署要求，加强部门联动，持续保持打击欺诈骗保高压态势，多措并举堵塞监管漏洞，建立健全长效监管机制。

二、关于加强审核，加大对骗取医保基金处罚力度

（一）狠抓服务协议管理。

按照国务院简政放权要求，医保部门全面取消了行政部门实施的两定资格审查项目，进一步完善协议管理。2018年，印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号），指导各级医保部门落实国家有关要求，细化、硬化医保服务协议条款。加强对两定医药机构的规范管理,对定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律依规解除服务协议。对查实骗取医保基金的医师，停止1-5年医保结算资格。对骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。

（二）加快推进医疗保障基金监管信用体系建设。

2017年2月10日，原国家卫生计生委、国家中医药局联合印发了《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》，明确提出建立卫生计生系统征信体系，将发生医药购销和医疗服务不正之风案件的机构和个人，列入卫生计生系统征信系统，并实行行业禁入制度。

今年4月，我局印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），在全国17个城市开展基金监管信用体系建设试点，加快推进相关工作。一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设协同机制、标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保服务医师（药师）积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保服务医师（药师）考核评价的重要依据，将考核结果与医保、预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）规范医院医保管理。

《指导意见》明确要求，医疗卫生机构要加强党的领导，充分发挥公立医院党委领导作用，基层党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。当前，全国范围内定点医疗机构大多设立了医保办公室，承担本机构医保管理相关工作。从实践看，医保办积极配合医保经办机构和行政部门，传达落实医保相关政策精神，监督机构内部医保政策执行情况，加强费用审核，发挥了较好的内控作用。在《条例》中，我们也对定点医药机构建立健全医保基金使用内部管理制度提出了明确要求。

下一步，我们将进一步加强协议管理，指导定点医药机构落实自我管理主体责任，稳步推进基金监管信用体系建设试点工作，及时总结，形成可推广、可复制的监管经验。

三、关于推进“互联网+视频监控”应用，实现诊疗数据和服务影像同步监管

为创新监管方式，提升监管效能，今年4月，我们印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），在全国32个城市开展医保智能监控示范点建设工作。一是提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善审核规则库，提高智能监控的覆盖面和精准度。二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等技术应用，开展药品进销存实时管理，完善医保基金风控体系。三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作，探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作，不断提升监控效能。

下一步，我们将尽快统一医疗保障领域业务编码标准和技术标准，构建全国统一的医保数据交互管理机制，破除部门壁垒，横向依托国家政务服务平台与其他政务部门信息共享、纵向与各地医保部门信息共享，逐步推动医保公共数据资源和服务资源开放共享，实现全国医保信息互联互通，数据共享协同，提升医保智能化监管能力。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年8月29日