国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议

第5034号（社会管理类434号）提案答复的函

医保函〔2020〕30号

李国勤等5位委员：

你们提出的《关于多措并举完善基本医保筹资、支付机制以及法律体系，促进公平、可持续的基本医保体系构建的提案》收悉，现答复如下：

一、关于健全多层次医疗保障体系

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。国家医保局成立以来，始终坚持以人民健康为中心，努力推进健全多层次医疗保障体系：

（一）全力推进全民医保制度建设

目前，我国全民医保基本实现。基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项制度，分别覆盖就业人口和非就业人口。其中，非就业人员可以根据自身情况，以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，或者参加城乡居民基本医疗保险。截至2019年底，职工医保参保人3.3亿人，城乡居民医保参保人10.2亿人，总计13.5亿人，参保率稳定在95%以上。

（二）实现城乡居民基本医疗保险制度整合

国家高度重视整合城乡居民基本医疗保险制度工作，按照党的十八届五中全会有关任务部署和《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求，部署和指导地方整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。截至2019年底，全国32个省、自治区、直辖市（含兵团）均按要求全面建立了统一的城乡居民基本医保制度。各地按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则推进整合，实现了城乡居民在覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理上的“六统一”。

（三）稳步提高大病保险保障水平

在基本医疗保险基础上，国家建立了城乡居民大病保险和职工大额费用补助，进一步减轻大病患者医药负担。为增强大病保险保障功能，2018年以来连续两年将居民医保人均新增财政补助的一半用于大病保险。2019年，国家医保局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），督促指导各地做好基本医保筹资工作，细化大病保险待遇调整的量化指标，明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例提高至60%，要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，对贫困人口起付线再降低50%，支付比例再提高5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。据统计，大病保险在居民医保基础上报销比例平均提高13个以上百分点。2020年进一步鼓励有条件的地区探索提高或取消大病保险封顶线，并在脱贫攻坚期继续对贫困人口实施倾斜支付政策。

（四）夯实医疗救助托底保障能力

在制度安排上，对特困、低保、建档立卡贫困人口等救助对象参加医疗保险个人缴费给予补贴。同时，对救助对象经基本医保、大病保险和其他补充医疗保险支付后个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予一定补助。近年来，各地逐步拓宽医疗救助对象范围，分类分档细化救助比例，提高年度救助限额，增强医疗救助托底保障能力。目前，低保对象、特困人员等重点救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上，多数地方已取消特困人员救助起付线，年度救助限额普遍达到3-5万元，其中北京、上海、重庆等地超过8万元。据统计，2019年全国共实施医疗救助15801万人次，其中住院救助和门诊救助7050万人次，资助困难群众参加基本医疗保险8751万人，支出医疗救助资金502.2亿元。2020年部署各地完善统一的城乡医疗救助制度，巩固提高住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，统筹提高年度救助限额。

二、关于医保支付方式改革

2019年，全国各地普遍制定了符合不同医疗服务特点的多元复合支付方式，其中，97.5%的统筹地区开展医保总额控制；17%的统筹地区探索了总额控制点数法；86.3%的统筹地区开展了按病种付费；75.1%的统筹地区付费病种超过100个。66.7%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费；62.3%的统筹地区开展按人头付费。

（一）推广疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点

一是加强组织实施。围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的推进策略，成立DRG付费国家试点技术指导组，在技术标准制定、监测评估、智能监控等方面发挥重要作用。二是制定技术规范。DRG付费国家试点技术指导组印发了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》。依据30个试点城市近3年来的6200万份病例数据，经临床论证，形成了376个ADRG组、618个DRG细分组的分组方案。三是加强地方工作指导。大多数试点城市都成立了以市领导为组长的DRG付费工作组，形成了国家-省市-医疗机构逐级培训的机制。四是开展DRG付费国家试点监测评估工作，从组织实施、培训宣传、保障能力、数据采集、标准化和信息化建设、医保经办管理等6个方面评价试点进度，确保试点质量。

（二）积极推进基于大数据的按病种分值付费

一是研究起草了基于大数据的病种分值付费有关技术规范，明确了数据基础及适用条件，阐明了病种组合及分值付费原理与方法。二是发挥专家力量，通过举办基于大数据的病种（DIP）分值付费专家论坛，招募专家队伍，充实专业技术力量。三是指导地方积极申请试点，把方案落到实处。

（三）拟订紧密型医共体总额付费政策

根据前期研究情况和典型地区调研情况，形成了对紧密型医共体付费的基本框架，明确了促进紧密型医共体发展的医保支付改革的主要政策，探索对紧密型医共体实行总额付费。

下一步，我们将做好复合型医保支付方式的推动工作，发挥医保支付方式的激励约束作用，提高医保精细化、专业化水平。

三、关于健全医疗保障立法体系

形成独立完备的医疗保障法律体系，是回应人民群众期盼的现实需要，是深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的必然要求，是解决医疗保障改革发展整体无法可依的必然选择。

我局自成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，大力推进医疗保障立法方面。多次组织召开“医疗保障法治建设”座谈会，听取专家学者、地方部门等对我国医疗保障领域法治建设的意见和建议。在充分听取各方意见的基础上，编制《国家医疗保障局立法规划（2018-2022年）》和《国家医疗保障局立法工作管理办法（试行）》，将制定《医疗保障法》作为医保法治建设的重点内容。同时，积极开展立法前期工作，组织力量开展相关重大课题研究，研究起草涉及基金监管、定点医药机构管理、基本医疗保险用药管理等多项内容的行政法规草案和部门规章，初步草拟了《医疗保障法（建议稿）》。

下一步我们将以《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为基本遵循，全面总结医疗保障改革实践和地方立法经验，吸纳域外医疗保障立法有益经验，积极推动《医疗保障法》立法工作。

感谢你们对医保工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2020年9月2日