国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议

第2235号（社会管理类177号）提案答复的函

医保函〔2020〕48号

孙洁委员：

您提出的《关于全面推进医疗、医保、商保信息互联及支持商业健康险发展的提案》收悉。经认真研究，现答复如下：

一、关于医保控费

医保总额控制是落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革精神，加强医保精细化管理，保证医保基金收支平衡的重要方式。2017年，国务院印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），提出要完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

2019年，全国各地普遍制定了符合不同医疗服务特点的多元复合支付方式，其中，97.5%的统筹地区开展医保总额控制；17%的统筹地区探索了总额控制点数法；86.3%的统筹地区开展了按病种付费；75.1%的统筹地区付费病种超过100个。另外，66.7%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付；62.3%的统筹地区开展按人头付费。

下一步，我们将在全系统推进支付方式改革，推动复合型医保支付方式，发挥医保支付方式的激励约束作用，提高医保管理精细化、专业化水平。

二、关于建立医疗-医保-商保信息共享机制

使用医疗数据是维护参保人员医保待遇、确保定点医药机构及时获得基金支付、保障医保部门行使职能的重要手段。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，要加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

依法合规使用医疗数据，是充分发掘医疗数据社会价值的前提条件。2011年7月1日施行的《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号），详细规定了对医疗数据采集、审核、保管、维护、查询、使用、保密及安管管理等内容，明确了违规使用医疗数据应负法律责任。2020年5月28日通过的《中华人民共和国民法典》进一步明确了使用个人信息的条件与要求。

国家医保局正加快推进医保标准化和信息化建设，已发布医保疾病诊断和手术操作、药品等15项编码标准。目前，国家医疗保障信息平台建设进展顺利，至2021年底，全国统一的医保信息平台将初步建成，并实现全国医疗保障信息互联互通和数据共享。

下一步，我们将在建设全国统一的医疗保障信息平台的基础上，持续完善数据质量、规范数据管理和应用权限。依托国家政务服务平台，积极与相关部门沟通，在保障参保人信息安全和网络安全的前提下，建立部门间信息交换机制，实现数据共享协同。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2020年9月15日