国家医疗保障局关于政协十三届全国委员第三次会议

第4218号（社会管理类359号）提案答复的函

医保函〔2020〕18号

杨晓红委员：

您提出的《关于推进保险机构参与医疗社会保险基金监管助力监管治理能力现代化的提案》收悉，现答复如下：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。国家医保局成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为重要政治任务，持续加大监督检查力度，保持打击欺诈骗保高压态势，多措并举严肃查处欺诈骗保行为。商业保险机构参与医保基金监管工作有利于发挥其市场机制灵活的优势，快速提升医保部门基金监管的能力和水平，我们将积极推动相关工作。

一、关于引入保险公司参与基金监管工作

（一）引入保险公司参与基金监管。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》印发，明确改革完善医保基金监管体制，积极引入第三方监管力量，建立和完善政府购买服务制度。国家医保局积极探索商业保险机构参与基金监管工作，将购买第三方服务开展基金监管工作费用列入国家医保局局本级经费预算，2019年、2020年通过招标引入中国人寿、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险公司参与国家医保局飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。部分省市也参照国家飞行检查模式，探索引入商业保险公司参与本地医保基金监管工作，如云南省将第三方提供医保监管服务纳入医疗保险稽核服务，建立了第三方参与医保基金监管经费保障机制。

（二）开展监管方式创新试点工作。国家医保局非常重视引入第三方机构参与医保基金监管工作，2019年印发《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），提出开展监管方式创新试点，要求试点地区积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。2019年5月，国家医保局办公室印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），选取湖州市、高安市、河北省等26个地方开展监管方式创新试点工作。2020年7月，国家医保局完成监管方式创新试点中期评估，26个试点中80%引入商业保险公司参与基金监管，试点普遍取得较好成效，为强化医保基金监管探索了经验。

（三）探索第三方参与基金监管绩效考核制度。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，对政府购买商业保险公司等第三方机构参与基金监管的服务推行按服务绩效付费。为强化购买服务管理，提升第三方机构服务绩效，2020年，国家医保局设置了“购买服务绩效评估及机构研究”课题，委托首都医科大学对国家医保局2019年购买服务的商业保险机构等第三方机构开展绩效评估，评估维度包括但不限于人员管理、制度建设、检查质量、纪律安全等。同时，国家医保局将商业保险公司参与医保基金监管情况作为购买服务招标项目评分项之一，探索建立对第三方机构参与基金监管工作的激励约束和优胜劣汰机制。部分省市也建立了购买服务绩效评价制度，如山东青岛先后出台多项制度，建立第三方考核评价机制。

二、关于建立医保基金监管执法机构及培训情况

各级医保部门积极推动医保基金监管能力建设。目前，全国已有北京、天津、河北、上海等10个省份在省级层面设立了医保基金监管专职机构，内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市等数十个地市和县（区、市）相继设立了基金监管专门的行政执法队伍，基金监管人员力量得到有效强化。国家医保局高度重视监管队伍能力提升，统筹安排系统内基金监管培训工作，2019年共开展2次培训，参训人员超过200人次，基本实现了省级医保基金监管队伍培训全覆盖。同时，国家医保局组织各地监管人员轮流参加国家医保局飞行检查，通过以查代训方式快速提升全国医保基金监管队伍实操水平。各省市也积极开展业务培训工作，内蒙古、辽宁、黑龙江、上海、江苏等地陆续组织了基金监管法律法规、医疗服务协议文本、违法违规典型案例、查处方式方法等监管系统业务培训，为基金监管工作储备了专业人员和能力基础。

三、关于完善医保智能监控系统工作

按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，自2018年5月以来，国家医保局积极谋划部署、深入调研，提出建立全国统一的医疗保障信息平台的目标，平台包括智能监控等14个应用子系统，具备基础信息管理、医疗保障智能监管、基金运行及审计监管、宏观决策大数据分析支撑等多方面功能。2019年，国家医保局启动了医保智能监控示范点工作，遴选了32个基础条件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平台、信息技术进一步提升基金监管效果。目前，32个示范点地区智能监控工作均取得进展，天津、滁州等地完善了医疗专业知识库、医保电子病历库等数据库，重庆、广州等地精准制定智能监管规则和指标，金华、成都等地建立了按病种智能审核模型，衢州、南通等地实现了远程视频监控，上海、湘潭等地应用人脸识别技术，厦门、吉安等地引入区块链技术，综合应用科技信息技术实现大数据智能化监管。

下一步，我们将积极推动《医疗保障基金使用监督管理条例》尽快出台，完善基金监管相关法律法规，并加快推进基金监管有关文书、程序规范和相关标准的制定。同时，进一步完善商业保险公司等第三方机构参与医保基金监管的工作机制，扎实推进医保基金日常监管、飞行检查等工作，并统筹推进智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等监管长效机制建设，多措并举防止基金“跑冒滴漏”，提高医保基金使用效益。

您的意见建议对我们完善政策措施，提高监管效率很有参考价值，我们将认真研究吸收。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2020年9月9日