国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第4743号建议的答复

医保函〔2020〕79号

侯艳梅等8位代表：

你们提出的关于加强医保与工伤互通的建议收悉，现答复如下：

基本医疗保险和工伤保险是我国社会保险体系中两个独立的险种，分属不同部门管理。两险种的保障范围和支付方式有一定差异。基本医疗保险实行持卡即时结算，工伤保险一般要在工伤认定后在经办机构报销相关费用。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条和四十二条规定了两类特殊情况可以申请工伤保险基金先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》对社会保险基金先行支付的申请程序以及社会保险基金、第三人、用人单位的支付顺序作了相关规定。

目前，除了上述涉及先行支付的情况，通过基本医疗保险基金垫付来减轻受伤职工医疗费用压力存在一定困难。《中华人民共和国社会保险法》对两个险种的限定支付范围作了规定，明确不纳入基本医疗保险基金支付范围的有“应当由工伤保险基金中支付的”以及“应当由第三人负担的”等情形。在职工因公受伤时,用人单位应承担采取相应措施保证伤者及时救治，垫付相关费用的责任。由于工伤申请认定有一定程序和时限，对尚不能确定是否属于工伤或存在第三人责任的情况，也可以申请由社会保险基金先行支付。但部分地区仍然存在工伤人员在得到认定结果前医疗费负担较重、垫支费用较高等现实困难。一是工伤认定程序严格。职工因公受伤，从提出认定申请，到行政部门受理、调查核实、做出结论，最长可达90天，因部分工伤情形复杂，有的还需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据，所需时间更长。二是部分地区在落实社会保险基金先行支付的实践中缺乏经验积累，专业人员不足。由于工伤认定有不确定性，有些涉及第三人责任，社会保险基金先行支付后对第三人的代位追偿执行难度较大，存在基金流失风险，导致部分地区在落实社会保险基金先行支付政策存在顾虑。

下一步，工伤保险部门通过优化认定程序、简化报销材料等措施，加快工伤职工享受工伤保险待遇，我们将积极支持和配合有关部门，加强医保与工伤保险信息共享，努力实现险种间基金划转渠道畅通，减轻工伤职工垫付医疗费的压力。目前部分省份如北京，已经按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第五条，工伤认定前由基本医疗保险先行支付的，工伤认定后，由工伤保险基金向基本医疗保险基金退还先行支付的费用，实现工伤部门与医保部门之间资金划转，切实方便了参保人享受各项社会保险待遇。

你们所提出的建议有很好的借鉴和参考价值，我们将在今后工作中进行吸收并完善相关政策，加强对地方医保部门指导，切实保障职工依法享受各项社会保险待遇。

国家医疗保障局

2020年9月17日