全力构建智慧急救医保服务“零跑动、移动付”

上海市徐汇区医保事务中心（以下简称“徐汇医保中心”）在党史学习教育中，以“我为群众办实事”为引领，坚持“人民至上”服务理念，从最突出的问题抓起，从最困难的角度入手，从最现实的利益出发，聚焦“智慧急救”医保实时结算的“难点”，以实现院前急救实时结算为目标，让参保群众“零跑动、移动付”，推动医保经办服务精准触达“民生保障”，创新发展“品质民生”。

一、基本情况

上海市急救中心承担市中心城区院前急救和全市性应急保障任务，下设50个急救分站，年出车40多万次。急救产生的医疗费用要由参保患者先行垫付后，再到医保窗口手工报销，是参保群众医疗费用报销的“难点”，也是医保服务无法绕开的“痛点”。随着移动通信5G时代的到来，上海市医保五期接口进行了升级改造，徐汇医保中心在上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）的大力支持推动下，与市急救中心紧密协作、合力推进，全力构建“智慧急救”场景应用，实现医保服务“零跑动，移动付”，从根本上疏通院前急救先垫付、后报销这一“堵点”。

二、工作难点

（一）全新挑战，纳保准入零基础。

上海市急救中心是上海市第一家申请纳入医保定点的急救机构，其运行模式不同于一般医疗机构，对其开展纳保评估是一项零基础的全新挑战。徐汇医保中心认真学习急救机构运行的每一个环节，了解急救系统组织架构、运作模式，掌握智慧急救“上车即入院”的发展目标，明确实时结算必须按照一辆车就是一所流动医院的架构要求，涵盖执业医师、药房、设备器械耗材、移动收费结算等要素。同时也发现会带来药品耗材使用以及进销存管理等新问题。

（二）条件限制，专用收据需调整。

上海市急救中心目前使用的票据为上海市急救医疗费专用收据，大小仅为一般医疗机构收费票据的三分之一。按照其原有的系统设置，票据上仅打印参保人员姓名、大分类收费项目等内容，同时目前还存在手写票据。为确保市急救中心的票据能完整显示医保基金各项支付信息，因此必须重塑HIS系统，打造全新急救医疗费票据样式。 

（三）安全保障，外网端口要定制。

院前急救医保实时结算费用的另一大难点在于结算终端是不断移动的，需要借助网络POS机与医保前置机相连来实现每一根“神经末梢”功能完备。医保专网由于保护公民信息及基金安全必须确保封闭性和独立性，因此在市医保信息部门有力支撑下如何为市急救中心定制一个专用端口连接外网收费POS机，同时保障专线专网安全运行是推进急救费用医保实时结算过程中的重中之重。

三、主要做法

根据《上海市“便捷就医服务”数字化转型工作方案》“智慧急救”应用场景的发展指引，在市医保业务支撑下，徐汇医保中心主动跨前、上下联动、跨部门互动，率先在中心城区急救车上实现医保交易实时结算。

（一）专班专人，跟进指导。

自2021年2月23日受理市急救中心纳入医保申请后，徐汇医保中心迅速成立工作专班，从医保管理制度到硬件设备配置、从信息平台建设到系统运行模式、从数据上传比对到费用结算申报，逐项培训、层层落实、步步跟进。对于推进中遇到的各种困难，想方设法研究可行的解决方案，如针对耗材编码以及日对账系统反复报错的问题，初期先由人工逐条比对，通过面对面交流、手把手指导、点对点纠错，最终逐步脱手、持续跟踪，为实现实时结算保驾护航。

（二）专题研讨，共商对策。

针对票据内容格式相关问题，徐汇医保中心与上海市医保、财政部门以及急救中心联商联调，在无法更改票据式样的情况下，通过浓缩项目内容、调整系统设置，努力做到票据上医保结算信息最大化。经反复商榷，目前可完整显示医保类型、现金支付、分类自负、自负自费、医保统筹支付、个人账户支付等近10项内容，并通过模拟演练城保、居保、农保等多种医保类型的持卡及电子凭证结算场景，确保参保群众从这张“个性化”的票据中获得对应的个人医保信息。

（三）搭建桥梁，形成合力。

由于急救车辆必须使用移动网络，从移动端到云端、云端到医保专网之间的端口设置是急救系统医保实时结算的攻克难点，需要定制独立端口。徐汇医保中心始终与多方保持沟通协商、开展合力协作，一步一个脚印地完成了医保五期系统的建立、医保电子凭证场景应用、急救中心医保信息系统本地库构建等硬件建设，指导市急救中心健全完善网络故障应急预案、组织人员培训等提升软实力，为实现持卡或电子凭证实时结算夯实信息安全基础。

四、工作成效

徐汇医保中心认真学习国家医保局《关于优化医保领域便民服务的意见》精神，以持续深化医保服务事项“最多跑一次”改革为契机，以5G移动通信技术为载体，以市、区两级医保部门上下联动为核心，以医保五期接口为支撑，与市急救中心紧密协作，合力解决参保群众在医疗保障领域的“急、难、愁、盼”问题，探索整合出一套院前急救系统独有的医保实时结算新模式，彻底免除了参保群众为了报销急救费用而来回奔波的烦恼。据统计，2021年6月21日至7月底，在本市医保城区急救车上，参保群众通过车载移动终端医保实时结算7457人次，结算医疗费用970109.2元，其中医保基金支付903808.51元。

“些小吾曹州县吏，一枝一叶总关情”，医疗保障关系到广大老百姓的切身利益。徐汇医保中心始终坚持为民、便民、利民、惠民的服务理念，把党史学习教育与做好当前工作紧密结合起来，在大格局中找准切入点和突破口，把党史中蕴藏的大道理、大智慧应用到实践当中。立足当前解难题，着眼长远惠民生，让人民群众的获得感看得见、摸得着，让医保服务有力度、更有温度。