国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第3936号建议的答复

医保函〔2021〕86号

程桔代表：

您提出的《关于推进医保全国联网结算的建议》收悉，经认真研究，现答复如下：

党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2016年以来跨省异地就医直接结算连续六年列入年度政府工作报告。国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断完善住院费用跨省直接结算政策，推进门诊费用跨省直接结算扩面，简化流程，优化服务，基本满足了人民群众跨省就医需求。

一、关于加强医保全国联网智能化系统建设

国家医保局正在积极推进全国统一的医保信息业务编码标准实施和医保信息平台建设。2019年，已先后发布医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项编码标准，并同步建成数据库动态维护窗口，初步形成了跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”。2020年12月，印发通知全面贯彻执行15项医保信息业务编码标准，为全国统一的医保信息平台上线夯实基础。

系统建设方面，国家医保局正在积极推进全国统一的医保信息平台建设。2020年10月，国家医保信息平台主体建设完成，已在河北、广东、海南、贵州、青海等16省落地应用，正在加快推进在全国的落地应用，预计2021年底全国统一的医保信息平台基本建成。全国统一的医保信息平台包括跨省异地就医管理子系统等14个业务子系统。其中，跨省异地就医管理子系统可支撑跨省异地就医备案，提供各省之间异地就医信息的交换渠道，以及提供跨省异地就医业务查询服务、结算服务，并对跨省异地就医业务进行监管。

做好基本医疗保险关系转移接续是适应人口流动和就业转换需求的医保公共服务。国家医保局正在积极推进跨统筹地区基本医保关系转移接续工作，研究制定《基本医保关系转移接续暂行办法》，规范转移接续经办流程和办事指南，推动全国医保关系转移接续流程有序衔接；将依托全国统一的医保信息平台，推动基本医保关系转移接续服务线上办理，进一步简化办事流程、精简办理材料，不断推进转移接续服务“网上办”“就近办”，为参保人员提供便捷高效、公平可及的服务。

下一步，国家医保局将继续推进医保信息业务编码标准在全国范围内贯标落地，并加快建设全国统一的医保信息平台，指导各地加快推进跨省异地就医管理等子系统的落地应用；依托全国统一的医保信息平台，推动基本医保关系转移接续线上办理，在2021年底前实现基本医保关系转移接续事项的“跨省通办”。

二、关于从国家层面适当提高各省市统筹层次

提升医疗保险统筹层次，能够扩大人群统筹共济范围，增强制度抗风险能力。我局指导各地不断巩固提升基本医疗保险统筹层次。一是基本实现市地级统筹。全面整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立起统一的城乡居民医保制度，新农合从原来的区县级统筹为主整体提升至城乡居民医保的市地级统筹，基金共济能力进一步增强，农村居民和城镇居民享受医保待遇更加公平。目前，我国职工医保和居民医保已经基本实现市地级统筹；二是探索推动省级统筹。京津沪渝4个直辖市和海南等省份已经探索开展了省级统筹，福建省采取事前调剂的办法，探索建立了职工医保基金省级调剂金。由于基本医保实行属地管理，在统筹层次提高强化基金共济的同时，我们也要强化基层政府在医保支付管理、基金监管、公共服务等方面的主体责任和意识，确保基金收支平衡和制度可持续发展。

下一步，我们将按照党中央、国务院有关部署，深化医疗保障制度改革，巩固参保覆盖面，稳定待遇水平，指导地方继续稳步提高基本医保统筹层次，进一步完善市地级统筹，逐步推动省级统筹，同步强化管理责任，确保基金安全，推动制度稳定可持续发展。

三、关于国家加强对异地就医工作的重视和投入

国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断完善跨省异地就医住院费用直接结算政策，推进门诊费用跨省直接结算扩面，不断优化异地就医备案等公共服务，基本满足了人民群众跨省就医需求。截至2021年5月底，住院费用跨省直接结算已在全国范围内开展，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量49398家，国家平台备案872万人，累计结算894.81万人次，医疗费用2171.62亿元，基金支付1275.90亿元；普通门诊费用跨省直接结算已在29个省份282个统筹地区开展，全国门诊费用跨省直接结算累计结算561.19万人次，医疗费用13.96亿元，基金支付7.91亿元；全国24个省(区、市)的309个统筹地区依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP提供全国统一的线上备案服务，累计成功办理备案24.61万人次。

由于基本医保实行属地管理，受地区间经济社会发展水平、基金承受能力、人口老龄化程度等方面水平的影响，各地医保筹资和待遇政策设置存在差异，您提出的关于“投靠独生子女养老的特殊人群享受当地医保报销比例”对我们很有参考意义。基本医保坚持公平普惠，目前职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。对于投靠子女等长期异地居住人员的就医需求，跨省异地就医制度设计之初已有专门考量，此部分参保人群可以依据国家及参保地的跨省异地就医政策，办理长期异地居住备案，在长期居住地享受医疗费用跨省直接结算且报销比例与参保地相同。

下一步，我们将继续完善跨省异地就医住院费用直接结算管理服务，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算工作；继续扩大国家统一的线上备案服务接入统筹地区范围，力争2021年底前，所有统筹地区均可依托国家平台提供全国统一的线上备案服务，为广大参保群众提供更加便捷的跨省异地就医直接结算服务。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2021年7月29日