购药就诊“码上即办” 商保理赔“共享速办”

赣州市医疗保障局石城分局（以下简称石城分局）坚持将党史学习教育同解决实际问题结合起来，深入开展“我为群众办实事”实践活动，聚焦群众看病“排队难”、报销“多次跑”的烦心事，结合医保电子凭证推广工作，精准施策，实现了购药就医“码上即办”，商保理赔“共享速办”，解决了多年想解决而未解决的医保领域痛点问题，增强了人民群众的幸福感。

一、基本情况

群众门诊看病经常拥堵，重复排队耗时长，一直是困扰着群众的“老大难”问题。除候诊排队外，还需在挂号、缴费、取药三个环节分别排队（如果需要做辅助检查后再开药，缴费环节排队至少2次）。因二级医院门诊量大，取药环节药剂师看到缴费发票后才开始分拣药品，看个感冒需花费半天时间，群众对此意见很大。

除看病排队耗时长外，商业保险理赔重复交资料、“多次跑”，是困扰群众的又一个“老大难”问题。赣州市大病保险、疾病医疗补充保险多年来由商业保险公司承办，需收取参保群众的相关纸质报销资料进行审核理赔。因县级机构无终审权，需上传到市级审批，不但理赔周期长，而且因资料在医院、医保、商保公司均需存档，要多次复印递交，群众对此反映强烈。

石城分局对这两个“老大难”问题看在眼里、记在心上，将之列入“我为群众办实事”清单，一一重点突破，取得了显著成效。

二、主要做法

1.高度重视，高位推动。成立由主要领导为组长的工作推进小组，由分管领导为负责人的工作专班，在人、财、物上给予倾斜保障，实行周调度制推进落实。

2.以人民为中心，以便民为目标。群众迫切希望简化流程，破解上述两个“老大难”问题，享受便捷医保服务。石城分局始终坚持以人民为中心，回应群众关切，工作专班多次蹲点亲身体验就医排队和模拟报销，摸清“堵”在何处、“慢”在哪关，然后精准施策，紧扣重点，破解难点。

3.激活“信息化+”理念，做活“电子码+”文章。在此之前，针对上述两个“老大难”问题采取了一些改进措施，如增设自助挂号机、增加银行卡和微信支付设备、报销资料改由医疗机构统一向商业保险公司递交等等，但问题没有彻底解决，没有达到群众的期望值。赣州市成为国家医保电子凭证推广试点城市后，石城分局以此为契机，运用信息技术手段从深层次进行了流程优化，打通了各环节信息障碍。一是自主开发了“诊间结算系统”，打通医院、医保结算通道，将海量的结算业务分解前移至各诊室实施，实现群众看病不带实体卡，在医生诊室通过扫医保电子凭证“一站式”完成挂号和费用结算，彻底解决了“排队难”的问题。二是承接赣州市“商保理赔共享平台”开发试点，实现“医保信息系统”与“商保理赔系统”无缝对接，理赔资料由医疗机构通过平台上传后，医疗机构、医保部门、商业保险公司实现信息共享，彻底解决群众报销医疗费用“多头跑”的问题。

4.加强部门协作，加大推广应用。在建立了高效的协同机制，推动医保部门、医疗机构和保险公司联动协作后，短短三个月时间系统正式上线运行。联合“支付宝”运营商，采取激励机制，调动各乡（镇）、村（社区）以及定点医疗机构、药店的积极性，协同推广医保电子凭证，提高“诊间结算系统”使用率。参保群众到定点医药机构就诊购药时，医保定岗医师和药师引导帮助参保群众激活医保电子凭证。目前，石城县所有定点医疗机构和药店均安装了医保电子凭证扫码设备，全县参保群众医保电子凭证激活率达到70%以上，购药就诊从“卡时代”进入了“码时代”。

三、发展成效

1.群众就医看病更加便捷，幸福感明显增强。原来购药就诊必须回家“翻箱倒柜”找医保卡，就诊重复排队等候时间长，现在只需带智能手机在医师诊室扫医保电子凭证“一站式”完成挂号和费用结算，取药也无须等候，药房根据系统显示缴费信息提前分拣好药品，看病就诊花费的时间比原来缩短80%以上，医院的环境秩序也由“闹市”回归到安静；向商保公司申请医药费用理赔，由“多次跑”变成“一次不跑”，理赔周期由原来的30天缩短成3天，人民群众的幸福感明显增强。“商保理赔共享平台”已在赣州全市推广，“诊间结算系统”已在石城县二级医疗机构推广。下一步将复制推广至更大范围，惠及更多群众。

2.医疗机构和商保公司管理更趋精细，工作效率明显提高。“商保理赔共享平台”植入了理赔数据明细跨部门自动对账功能，并且跨部门共享信息后，能有效杜绝手工上传资料错误，实现精细管理，精准监管。“诊间结算系统”运行后，避免了人员拥堵，医院管理更加有序，并且节约了挂号、缴费窗口的人力资源成本。

3.医保部门对基金监管更加精准，医保治理能力明显提升。商保理赔资料电子化共享，有利于溯源监管。随着费用结算端口前移到诊室，同步将门诊费用事前、事中监管关口前置，特别是新增加了即时提醒功能，当出现特殊慢性病超量开药、特定范围功能检查和限制性用药超范围时，立即出现警示，医生即时纠正。结合医疗保障定岗医师信用评定和管理，完善了相关功能模块，提高了基金监管的精准性。