倾力打造“医保24小时”服务品牌
2021年7月26日17点43分，中雨。南通刘女士下班回家途中，在车里打开手机，点击南通医保APP互联网药店，购买了糠酸莫米松凝胶、感冒灵颗粒，直接从个人医疗账户支付了50元药费。当晚18点41分，快递员按响了刘女士家的门铃。
一、基本情况
“南通医保24小时”服务品牌是南通市“我为群众办实事”实践活动中创造的全市政务服务精品，人民群众切身获得了更高质量、更有效率、更可持续的医保“五最服务”。
以全市一体化医疗保障公共服务平台为基础，以APP移动平台为龙头，以服务大厅为轴心，网联乡镇（街道）、村（社区）服务平台、各类学校、驻医院医保服务站，构建起医保服务15分钟服务圈，畅通了“最后一公里”，实现互联网经办与实体大厅经办的深度融合，全面形成实体大厅经办与纵贯到底网格服务互为补充、紧密贯通的“服务不间断，全年不打烊”医保24小时大经办、深服务体系，全天候不受时间、地域限制，随时随地通过线下线下多种渠道，可办业务实现线上100%全程网办，线下100%全市通办。
二、主要做法
南通市医保中心运用“互联网+医保服务+医疗服务”，综合网上办事系统、网格服务系统、移动申办系统、信息交流系统、智能监控系统“五大系统”，支撑起“医保24小时”服务品牌。
1.网上办事系统。窗口服务实行“综合柜员制”，前台不分险种、不分事项一窗受理、一次告知、一表申请，后台限时分办联办，实现全市范围内参保单位和个人39项业务“全市通办”，个人就诊记录信息、个人负担信息、费用报销结算单等信息查询和异地就医备案、居民“两病”、门诊放化疗、异地特殊病指定医院备案等备案业务“自助办”。
2.网格服务系统。延伸经办服务窗口，全覆盖构建“乡镇（街道）+村（社区）+学校+驻医院服务站”的“15分钟服务圈”网格化服务体系，城乡居民和在校学生在“家门口”、“校园里”办理参保缴费、费用报销、长居外地审批备案、家庭病床审批备案、照护保险失能评定申请等19项业务。“驻医院服务站”可申办异地转诊备案、门诊住院费用报销、新生儿出生一件事等14项业务。
3.移动申办系统。南通医保APP与国家医保电子凭证无缝对接，覆盖全市二级及以上定点医药机构，实现预约挂号等9项就医购药服务和异地就医、长三角地区居外社区签约、异地人员特药待遇备案备案、电子对账单和照护保险申办等32项业务“掌上办”。符合对接条件的互联网医院、互联网药店全部进驻南通医保APP。
4.信息交流系统。“智慧结算操作规程体系”被列入第一批南通市地方标准项目。市本级3375家、县（市）区7738家定点医药机构均可“不见面”结算，实现“所有险种、所有医疗费用、所有定点单位”三个全覆盖。
5.智能监控系统。以智能监控国家试点示范为契机，实现险种、机构、人群、就诊场景全覆盖，医保数据全覆盖和事前、事中、事后全覆盖，形成线上线下稽核闭环管理。动态调整知识库和规则库，现有监控规则280条，知识库636万条。嵌入人脸识别、人工智能、大数据分析、知识图谱等新技术，建立了移动稽核APP、药品进销存系统、基金风控体系、大数据反欺诈风控模型、新型支付方式监控系统。
三、发展成效
“南通医保24小时”服务品牌已成为南通市政务服务的金字招牌，推动了全市医保经办服务的质量变革、效率变革，使民生实事的成果惠及到720万参保人员，第三方测评群众满意度持续保持在98.8%以上，南通市医保中心先后被授予全国优质服务窗口、全国敬老文明号、省文明单位、省青年文明号、省巾帼文明岗、省医保经办管理先进单位、市先进集体、市三八红旗集体等荣誉称号。
1.网上办事广泛运用。全市14.96万家参保单位中，已有85%的参保单位通过网上办事大厅办理业务，年办理参保变更业务120万人次。窗口办理“全市通办”业务98万件，费用报销业务36万人次。探索推进“跨省通办”，与上海虹口区、浙江嘉兴市、安徽阜阳市、福建泉州市开展双向“跨省通办”服务，实现长三角地区医保关系转移接续网上办理。
2.网格服务深受欢迎。网格化服务触角已全部覆盖到全市541家乡镇（街道）卫生服务中心、562家社区服务平台、932所学校。全市481万城乡参保居民中，每年有105万学生在学校、376万成年老年居民在社区办理参保缴费。社区卫生服务中心年办理常规业务118万多人次。
3.移动申办先行探索。南通医保APP是江苏省内首个医保移动服务平台，下载已超80万人，对接40家定点医药机构，每年“掌上”就医购药及申办业务超70万人次，发放个人电子对账单216万人。“互联网医院”和“互联网药店”实现医保待遇线上的直接结算，年接诊和药店购药近10万人次，探索性率先开启了就医购药不出门、全流程不见面的“互联网+医疗+医保”服务新方式。
4.信息交流功效显著。实现全市经办机构与11113家定点医药机构之间100%智慧结算和电子化交流，备案类业务申办100%不见面。年推送结算报表、结算告知书22万次，发送接收通知、文件等邮件5万次，待遇申报250万人次。
5.智能监控试点示范。“医疗保险智能监控体系管理规范”被列入南通市地方标准项目。“1627”（1套制度，结算管理、大数据智能监控、远程视频监控、药品进销存预警监控、特药管理信息、住院清单智能审核6个系统和移动稽核、定点单位交流2个平台，7支专业稽核队伍）全市一体化智能监管体系全面建成。