针对目前多层次医疗保障制度体系中各类补充保障政策分散、精准救助有待提升、多层次医疗保障制度体系有待完善等问题，浙江杭州富阳区积极探索社会（慈善）参与构建多层次医疗保障体系的制度机制和实现方式，打造因病返贫致贫防范长效机制落地应用场景——“富裕阳光 暖心无忧”医保防贫共富应用平台，系统解决因病返贫致贫问题。2023年以来，该区筹集兜底保障基金1100余万元，困难人员医疗费用综合报销比已从2022年度的82.5%上升至85.1%，实现困难人员家庭和个人合理医疗费用负担封顶，为“扩中提低”促进共同富裕实践提供县域治理样板。

一、健全“梯次减负”帮扶机制，立体保障提质效

（一）部门联动，政策“一张清”。聚焦已有政策给付能力和使用绩效等重点环节，建立涉及医保、民政、残联等11个部门（组织）的工作专班和议事机制，出台《多部门梯次减负合作备忘录》，全面厘清部门职责、梳理救助政策，形成部门（组织）“梯次减负”助医政策32项、减负流程清单1张。

（二）社会参与，负担“一证清”。通过发动社会捐助、统筹慈善助医存量资金和政府适当补助的方式，多渠道筹集建立“暖心无忧”医保防贫共富基金，运用“子母基金”管理模式规范资金使用，有效扩大社会救助服务供给，实现困难群众高额医疗费用化解多元筹资、应救尽救、动态清零。截至2023年7月，全区参与基金募集22.43万人，困难人员家庭和个人合理医疗费用兜底保障机制有效实施。其中，特困人员个人负担封顶0.5万元，低保对象封顶3万元，低保边缘家庭对象封顶5万元。

（三）流程再造，服务“一站清”。依托信息系统的横向交互和“梯次减负”政策、次序清单，开展政策“一站式”给付和帮扶结果归集，有效提高资金使用绩效，解决“政策找人难”“人找政策难”“多头重复帮扶”等问题，确保困难人员公平公正享受政策待遇。2023年上半年，梯次减负1.46万人次，资金达9158.94万元。

二、构建“预警认定”发现体系，精准服务提感受

（一）健全指标体系，预警“找准人”。依托医保参保结算、群体收入、贫困申请等信息，建立因病返贫致贫预警监测指标体系，将参保人员分为一般、高风险、贫困三类，分别实施阈值监测、重点预警和重点保障，实现主动预警和动态管理。2023年以来，该模型已产生因病返贫致贫类预警700条、困难人员负担预警1.38万条，为困难认定和帮扶提供有力支撑。

（二）完善认定机制，政策“找对人”。针对依申请困难认定被动、滞后的问题，通过理顺医保数据预警、民政任务下发、基层入户调查等流程，利用数字化手段实现区镇村三级联动，困难群众“无感”进入保障流程，有效确保困难群众公平公正享受政策待遇。截至2023年7月，已入户调查认定520余户，纳入低保、低边等对象管理家庭151户。

（三）融合多应用平台，业务“不找人”。以浙江省“智慧医保”系统为主干，通过省数据局IRS接口互通民政、政法委信息系统，纵向打通省、市、区、乡镇、村（社区）五级业务协同，横向贯通部门（组织），实现数据全流程闭环服务。截至2023年7月，平台新增各类数据接口13个，接入部门（组织）12家，出台《富阳区“基层智治综合应用”系统对接管理办法（试行）》保障应用系统对接工作规范运行。

三、首创“源头管理”治理模式，源头预防降负担

（一）关口前移，潜在负担“早发现”。聚焦自费项目造成困难群众负担重的问题，在全省率先出台困难群众医疗费用源头管理制度，引导医疗机构在保障医疗质量前提下在保障范围内用药，减轻困难群众就医负担。2023年上半年，标识困难群众1.4万名，医保目录内用药率超90%，医疗费用个人负担部分较去年同期降低137.13万元，同比下降8.93%。

（二）强化统筹，高额费用“早干预”。持续深化“三医联动”改革，发挥国家和省药品与医用耗材集中带量采购、医学检验检查结果互认共享等改革成果作用，提前预防、降低大额医疗费用发生，破解被动化解的困境，最大限度避免因病返贫、致贫。

（三）梳理排查，矛盾风险“早化解”。智能分析困难群众就医购药负担，统计分析困难群众普遍使用的合理必需诊疗项目，为补充商业保险保障目录制定和政策调整提供依据；重点检查医疗费用中占比高但非必需的诊疗项目，从严从快查处医疗机构违法违规问题。2023年以来，已分析形成药品、耗材、医疗服务项使用前十清单各1期，开展医疗机构涉困难群众违法违规专项检查1次，处置医疗机构23家次。