国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第4413号建议的答复

医保函〔2022〕40号

蒋丽英代表：

您提出的关于推进医疗保障监管队伍建设的建议收悉。经商中央编办，现答复如下：

一、关于医保基金监管法制体系建设

国家医保局积极推进基金监管法治建设，加强顶层制度设计，不断完善医保基金监管法制体系。

一是推动出台我国医疗保障领域第一部专门行政法规。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）于2021年1月15日正式颁布，5月1日起施行，为医保基金监管工作提供了强有力的法治保障。出版《条例》释义，印发医疗保障行政处罚程序暂行规定、行政处罚裁量权办法，完善《条例》配套文件。组织开展“宣传贯彻条例加强基金监管”主题宣传，举办《条例》专题培训班，赴全国各地宣讲《条例》，指导各地分级分类做好行政执法、经办机构、定点医药机构培训全覆盖。

二是构建“十四五”期间基金监管总体制度框架。推动出台《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号，以下简称《指导意见》）。《指导意见》提出完善监管法治及规范保障、监督检查能力建设的保障措施，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

三是开展医疗保障基金监管规范化建设。以《指导意见》和《条例》为指导，制定印发《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》等规范性文件，促进执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚的规范化，着力提升医疗保障系统行政执法能力和质量。

二、关于成立医保基金监管执法机构、提升执法人员能力素质

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《指导意见》要求，各级医保部门积极推动医保基金监管能力建设。全国已建立医保基金监管专职机构150余家，其中省级医保基金监管专职机构13家、地市级专职机构40余家、区县级专职机构100余家。积极引入第三方力量参与基金监管，包括财务、法律、医学、信息等专业人员，基金监管力量得到加强。组织各地基金监管人员参加国家医保局飞行检查，通过以查代训等方式快速提升全国医保基金监管队伍实操水平。

三、关于强化技术运用

印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），加快部署医保智能监控子系统的建设和实施应用，完善智能监控体制。推进医保智能监控知识库和规则库规范化建设，实现全国标准统一，并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管的精准化、智能化水平，积极探索将DRG等支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式、长期护理保险、医保参与支持商业医疗保险，纳入智能监控范围，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护医保基金安全。

四、关于探索建立医保基金监管争议处理机制

医疗服务行为具有很强的专业性。在实践中，医保部门与医疗机构在一些违法违规事实认定方面，尤其是过度医疗等医疗服务合理性认定方面，时常存在争议。目前，尚没有形成统一、规范的争议处理工作程序，不利于后续处理工作的顺利开展。我们正在会同相关部门加快研究探索建立医保基金监管争议处理机制，不断完善在医保基金支付过程中科学、公正、高效的医疗行为评价机制，进一步加强医保基金监管执法的专业性和公正性。

五、下一步工作考虑

下一步，我们将继续统筹推进医保基金监管制度体系改革：一是加快医疗保障法立法进程，加大对医药购销领域等基金使用全链条的研究，不断健全医保基金监管法律法规体系；二是进一步织密扎牢医保基金监管的制度笼子，建立健全基金监管执法体系，加强基金监督检查能力建设；三是强化技术手段应用，加快推进医保智能监控系统落地应用，提升监管工作效能，保障医保基金安全高效运行。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2022年6月30日

（本文有删减）