重庆市医疗保障局基金监管处坚持立足市情、实践创新，全力以赴确保医保基金每一分钱真正用于治病救命。织密监管制度网络、搭建智能监控系统、保持监管高压态势、营造社会治理氛围……监管人始终坚守“拼搏实干、较真碰硬、团结协作、忠诚廉洁”的监管精神，奋战在维护基金安全第一线。哪里有医保基金风险，哪里就有监管人的身影。

重庆市医疗保障局基金监管处按照国家医疗保障局的统一部署，在局党组的坚强领导下，始终把维护医保基金安全作为首要任务，深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，不断推进执法体系建设，健全监管长效机制，持续加大监督检查力度，严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。

完善监管制度体系。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合本市实际，出台《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，理顺监管体制、强化源头监管、规范基金使用、创新监管方式，为全市从制度层面构建全领域、全流程的基金安全防控机制提供了有力的法制支撑。市政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，明确到2025年，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

规范行政执法行为。印发《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》《重庆市医疗保障行政执法信息公示实施办法（试行）》《重庆市医疗保障行政执法全过程记录实施办法（试行）》《重庆市医疗保障重大执法决定法制审核实施办法（试行）》及《重庆市医疗保障行政执法工作手册》《重庆市医疗保障行政执法文书（样式）》等制度文件，明确行政监督检查和行政处罚工作流程，统一全市医保行政执法文书，规范行政处罚裁量，定期开展全市医保监管行政执法业务培训，不断提高全市医疗保障基金使用监管行政执法能力，提升依法行政水平。

严厉打击欺诈骗保。坚持全市一盘棋，上下齐推进，以市级飞行检查、专项整治、日常检查等为抓手，对全市近三万家定点医药机构开展全面检查，围绕多次被举报、大数据分析存疑、医保基金使用异常等问题，聚焦检验检查、血液透析、器官移植等重点领域，聚焦重点药品耗材，聚焦“假病人、假病情、假票据”“乱收费、乱用药、乱检查”等重点行为，严厉打击医保基金使用领域欺诈骗保，2018年10月至2023年6月，累计解除定点医药机构医保服务协议2200余家，追回医保基金本金11.4亿元，查处违约金13亿元、行政罚款1.4亿元。

智能监管技术赋能。大力推进智慧医保综合监管子系统建设，初步建成覆盖全市的医保基金智能监管网络。按照“事前提醒、事中审核、事后监管”的方式，对医疗服务行为进行全流程、全环节、全方位实时监控，可对超限用药、过度诊疗、分解住院、门诊慢特病重复超量开药等15种违规行为、16991个医疗服务项目违规问题进行有效防范。系统上线至今，拒付、追回医保基金9800余万元，名列全国前茅；运用数字建模、生物识别等信息化手段，开展基金数据汇总、问题疑点筛查、运行规律分析、风控等级划分、违规风险预警、就医真实性识别等工作，形成统计分析报表五大类20张，搭建大数据预警模型10个，提高了违规检出效率，丰富了监管方法手段，扩大了监管覆盖范围；不断完善优化系统功能，2022年，系统新增智能审核“事前提醒”、门诊慢特病用药提醒、全量数据上传、进销存管理等功能，积极有效应对工作中遇到的新特点、新需求、新问题。

图为重庆市医疗保障局基金监管处合影。

强化部门协同配合。联合市委政法委、市检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等六部门开展打击欺诈骗保专项整治行动；联合市法院、市检察院、市公安局印发《重庆市医疗保障基金协同监管相关管理办法》，联合市公安局印发《欺诈骗取医保基金案件移送工作制度》，推动医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接。与市纪委监委进一步明确医保部门向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索有关问题，进一步完善信息共享、挂牌督办、行刑衔接和刑纪衔接。联合公安部门侦办重庆市永川卧龙医院、大康医院涉嫌欺诈骗保案件，逮捕23人、刑拘1人、指定监视居住2人、取保候审116人，142人中16人已被移送审查起诉至检察机关，经司法审计两家医院涉案金额1.3亿余元，查扣涉案资金8300余万元，查封房产80余处，查封车辆7台，对欺诈骗保形成强力震慑。