2024年7月15日，在革命老区江西省吉安市安福县平都镇和谐小区里，周连英正遵照医嘱在家中康养，享受着难得的宁静时光。

“这次看病，我前前后后花了14万多元，真是一笔很庞大的支出。但幸运的是，通过基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等各项医保好政策的叠加，最终自己只承担了不到两万元。”周连英感慨地说道。

周连英如今能够在家安心养病，没有因病致贫，背后离不开江西省在防范因病致贫返贫方面所推出的惠民政策。因罹患乳腺癌，周连英此前经历了多次住院治疗，巨额的医疗费用压得一家人喘不过气来，面临着因病致贫的风险。然而，当地医保部门通过精准的数据监测，及时发现了周连英的困境。随后，医保、民政、农业农村等多个部门迅速联动，为她提供了及时有效的救助，成功帮助一家人渡过了这场难关。

近年来，江西省医保部门一直致力于完善低收入人口动态监测和医疗救助工作，创新托底保障机制，加强部门间的协作与配合，实现医疗救助的直接结算。这一举措不仅极大地简化了救助流程，更是让困难群众无须再为烦琐的手续和漫长的等待而烦恼，实现了“不跑腿享保障”的愿景。

信息共享，分类管理

精准识别是医疗救助工作得以高效开展的前提，它要求医保、民政、农业农村等部门必须建立健全信息共享机制，确保各部门之间能够无缝对接，共同为困难群众提供精准的帮扶。在这一过程中，加强跨部门协作显得尤为重要。

为了做好信息交换工作，江西省各级医保部门主动与同级民政和农业农村部门建立紧密联系，每周交换信息数据，如群众的各类基础信息、被纳入医疗救助对象的时间、身份类别、就医时间、就医费用、医保报销等情况，确保各部门对困难群众的基本情况做到全面掌握。

拿到数据只是第一步。这些数据在获取后，会经过严格的比对流程，与医保信息平台中的相应信息进行逐一核对，若群众有多个医疗救助身份，则按照就高原则，在医保系统中保留待遇最高的身份，从而实现对困难群众的精准识别。这一举措不仅可以提高医疗救助的针对性，也能确保救助资源的合理分配。在医保系统中，江西省医保局对于困难群体进行了明确的标注和分类管理，将医疗救助对象细分为特困人员，低保对象、返贫致贫人口，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口，因病支出型困难家庭患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员四类。这样的做法不仅为医疗救助提供了坚实的数据支撑，也便于医保部门根据不同群体的实际情况，制定更加个性和有效的救助方案，例如按照不同的人员类别设置不同的起付线、救助比例和年度限额。

设置防线，实时监测

实现“政策找人”的目标，关键在于数据的精准与及时。为此，江西省医保局特别搭建了医保预警防线，建立了防范因病致贫返贫的双预警监测机制（即监测脱贫人口累计自负医疗费用超上年度全省农村可支配收入一定比例的因病返贫监测数据，以及监测农村居民中累计自负医疗费用超上年度全省农村可支配收入的因病致贫监测数据）。该机制将普通居民就医情况也纳入进来，旨在通过对参保人员高额医疗费用负担的实时监测和预警，有效预防全省参保群众因病致贫返贫现象的发生。

同时，依托省电子政务共享数据统一交换平台的强大功能，因病返贫监测数据和因病致贫监测数据每周会推送给民政、农业农村部门以及市县医保部门；市县医保部门每月则会定期将相关数据推送给同级民政和农业农村部门，实现了信息的快速传递和共享。

此外，为了进一步增强预警防线的有效性，江西省医保部门还在监测数据中新增了脱贫人口和监测对象的医疗费用信息、门诊慢特病办理信息及参保信息的共享推送。这些举措不仅提高了数据的精准度和时效性，更为后续的风险处置和综合帮扶工作提供了有力支持。

2024年以来，全省累计推送相关监测数据8.8万条，帮助核定身份并落实待遇4804人。

优化流程，快捷救助

在医疗救助的流程优化方面，江西省医保局同样进行了创新，推出了医疗救助直接结算模式，让困难群众在就医过程中无须再为烦琐的报销手续而烦恼。当困难群众在定点医疗机构进行实时结算时，医保系统会自动识别并扣除应由医疗救助资金支付的部分费用，实现了脱贫人口和农村低收入人口在省域内住院的“一站式”结算。这一举措不仅大大缩短了救助对象从就医到获得救助的时间差，也极大地提高了救助效率，让困难群众能够更加便捷地享受到医疗救助政策的温暖。

以吉安市井冈山市低保户肖先生为例。2024年1月，他因颊部恶性肿瘤在南昌大学第一附属医院接受了治疗。面对数万元的医疗费用，肖先生原本感到自己会无力承担。然而，在医疗救助直接结算模式的帮助下，他无须再为报销问题而奔波劳碌。经过基本医保、大病保险和医疗救助的“一站式”结算后，肖先生在出院时只需支付6000多元的费用。对于这样的结果，他深感欣慰：“现在国家的政策真是太好了！医保报销很便捷！经过医疗救助‘一站式’结算后，我自己也不用先垫付那么多钱了，医保政策大大减轻了我们看病垫钱的经济压力。”

监督落实，确保执行

监督是政策落实的坚实保障，可以确保每一项政策措施都能精准到位，真正惠及广大人民群众。为了进一步完善医疗救助体系，江西省医保部门致力于健全医疗救助直接结算的监督机制，这一机制不仅涵盖了日常的监督管理工作，还强调不定期的问题检查，通过做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，及时发现并纠正存在的问题与不足，确保医疗救助工作始终按照既定的标准和流程运行，真正实现“应救尽救、应保尽保”。

以2023年的下乡督查活动为例，江西省医保局特别关注基层医疗救助工作的落实情况。在赣州市上犹县，督导组发现了特困人员杨荣强在上犹安康医院住院期间，该院未按要求落实基本医保、大病保险、医疗救助三重待遇政策，使杨荣强未能享受到应有的医疗救助待遇。对此，江西省医保局迅速行动，立即督促当地医保部门进行整改，并对患者应该享受的医疗救助待遇进行了手工补报。

为了进一步强化监督力度，江西省医保局还将困难群众的医保托底保障工作纳入了年度考核范围，旨在督促市县医保部门更加重视医疗救助工作，提升医疗救助的精准度和效率。在考核过程中，省医保局注重考核的针对性和可行性。一方面，针对政策落实、资金到位、服务覆盖等关键环节进行了深入考核，细化指标参数，如设置资助参保落实情况考核指标，要求农村低收入人口参保率达到100%、脱贫人口参保率达到99%，以确保每一项政策措施都能得到有效执行；另一方面，坚持适度合理原则，确保考核内容具有可操作性和实际可行性。以医保系统中新增身份困难人员身份标识考核为例，为了确保这些困难人员能够及时、准确地获得应有的医疗救助待遇，省医保局在考核时要求各地医保部门必须在规定时间内完成新增身份困难人员的身份标识，推动政策真正落地见效，让群众切实感受到医疗救助带来的实惠和便利。

来源：《中国医疗保险》杂志