“要不是有医疗保障好政策，我们家就得要卖房、卖猪、卖牛来付医药费，家就彻底没有了！”年过花甲的陈大娘，说到基本医保、大病保险和医疗救助给她带来的实实在在的好处，眼泪忍不住从眼角流了下来。

陈大娘是贵州省黔西南布依族苗族自治州安龙县陇松村人，全家一共6口人。其母亲已是88岁的高龄老人，且还患有脑梗和高血压，需要常年服药维持健康。3个子女都还在上学，家庭的经济重担全落在了夫妻二人的肩上。陈大娘一家的日子虽然过得不富裕，但也充满了爱与希望。

2023年9月30日，一场突如其来的交通事故，给这个家庭笼罩上了一层阴霾。当天，陈大娘驾驶一辆普通二轮摩托车，由洒雨镇返回陇松村的家中。途中，由于雨天路滑，陈大娘操作不当，其驾驶的车辆侧翻于道路左侧坎下，她自己受重伤。

之后，陈大娘分别在黔西南州人民医院、州中医医院、兴义市人民医院多次入院治疗。遥想入院时医疗机构告诉陈大娘及其家人她需要开展的治疗，望着一沓厚厚的治疗单上的天文数字，全家人曾一度陷入绝望的深渊。治疗费用从哪里来？是不是要卖房卖家畜？孩子以后上学怎么办……这一连串的问题压得她全家喘不过气来。幸运的是，医疗保障的及时援手，为这个风雨飘摇的家庭点亮了希望之光。

陈大娘因属交通事故受伤人员，事故是否存在第三方责任，也是医保部门需要核查的重点。10月初，接到州人民医院报送的外伤调查核实情况后，黔西南州医保局迅速组织有关同志进行处理。黔西南州医保局通过启动医疗保障“直接结算一张网”这一特殊应急机制，将陈大娘的有关情况与医疗机构、乡镇和村级医保经办人员及时沟通。医保部门通过组建微信工作群，组织州级医保部门、医疗机构、医保经办人员，每日对各地参保群众在州内医疗机构不能直接结算或结算时出现错误等特殊情况通过微信群进行实时在线沟通。县级比照州级建立涵盖辖区内医疗机构、乡镇、村医保经办人员工作群，上下一体化对特殊情况协作处理。

经外伤部门调查核实，10月，陈大娘的交通事故已由安龙县交通警察大队调查后认定属于单方面事故，不存在第三方责任，可以按照规定享受医保待遇。医保部门根据交通警察部门认定书迅速出具外伤调查结果，并通知黔西南州人民医院将陈大娘纳入医保待遇支付范围，这让陈大娘全家悬在半空的心掉回了肚子里。

不仅如此，确认可以享受医保待遇后，陈大娘很快就被“预警”了，医保部门及时通知陈大娘，她可以在基本医保、大病保险的基础上，享受医疗救助待遇。这个消息更是让陈大娘喜出望外！

陈大娘被“预警”是因为，黔西南州医保局依托医保信息平台，建立了常态化监测预警网。该预警网能够对全州参保患者发生的高额医疗费用实行动态筛查、主动监测，并在发现异常情况时主动发出预警。具体而言，该监测机制会筛查出全州经基本医疗保险、大病保险双重保障后，年度内个人医疗费用单次或累计自付超过1万元的一般参保群众，以及自付超过7300元的特殊困难群众。然后，将上述人群作为预警线索推送至县级医保、乡村振兴、民政局及所在地乡（镇）人民政府，由这些部门联合，共同做好风险处置。上述部门联合核查高额费用患者家庭经济状况，综合研判其是否符合条件纳入乡村振兴部门的特殊困难群体管理。通过这一系列措施，黔西南州建立了一个基于医保大数据监测和部门间联动的工作机制，实现了对困难群体“一站式”保障服务的主动发现和及时响应，有效提升了医疗保障服务的效率和精准度。陈大娘的自负费用已经远远超过了预警线，系统将陈大娘筛选了出来。

安龙县医保局、乡村振兴局、民政局及洒雨镇人民政府入户调查核实后，根据陈大娘家庭实际情况，及时将她纳入了突发严重困难户管理，除了基本医保和大病保险外，还可以享受到医疗救助政策。最终，经过长达半年的治疗，陈大娘在医院期间先后发生的费用共计44.7万元，其中基本医保报销27.4万元、大病保险报销8.2万元，医疗救助支付了3.7万元，最后，陈大娘支付了5.4万元，医保好政策给了她稳稳的“医靠”。

如今，陈大娘已经逐渐康复，只是偶尔还会到医院进行复查。不仅如此，黔西南州医保部门还根据其高血压情况，将她纳入“两病”规范化管理，享受城乡居民“两病”门诊用药保障待遇，并在医保系统中为她注明“两病”患者系统标识。同时，向陈大娘发放“慢特病”医疗证、医保待遇告知书，方便其及时就医。

黔西南州医保局还根据陈大娘身份信息变更情况，及时按照相关医疗救助政策，资助其参加基本医保，帮助陈大娘解决参保问题。“我们一家非常感谢国家建立的这么好的基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策，这不只是给我的妻子带来了好处，也解了我们全家的‘灭顶之灾’啊！”说到此处，陈大娘的丈夫刘大爷眼眶里闪烁着感激的泪花。

近年来，黔西南州将特殊困难群众参保及高额医疗费用支出预警监测工作作为巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村振兴的重点工作、重点任务来抓，明确专人负责，按月向相关部门推送预警线索，通过部门间的联动机制，实现了对“因病致贫、因病返贫”人群的闭环管理（即医保部门推送线索，乡镇人民政府入户核实，乡村振兴、民政部门纳入特殊人群管理，医保部门按照身份属性全年动态组织其参加医保，符合参保资助的资助到位并落实其三重医疗保障待遇）。此外，黔西南州还依托医保信息系统，在全州建立了“15分钟医保服务圈”，每个县建设了“2+2+2+2”（即2个乡镇社会事务服务中心+2个乡镇卫生院+2个村支“两委”+2个村卫生室）的基层医保规范化服务站（点），倾力打通医保经办在基层的“最后一公里”。黔西南州医保局还主动与卫生健康部门联动，对村（居）卫生室是否纳入医保定点、有没有接入网络、接入后网络通不通、医保村级子系统能不能用、村医会不会用、看病购药能不能报销进行再精准排查，确保群众在“家门口”就能享受医保待遇。

陈大娘的住院报销经历，只是黔西南州落实三重保障制度的一个缩影。近年来，黔西南州医保局做好党建引领守民心，做实能力提升贴民心，做足政策宣传聚民心，做优业务办理惠民心，做精上下联动暖民心，做准问题解决得民心，织密医保防止返贫致贫预警防线，撑起了全州330万参保群众健康“保障伞”，让全州人民群众在共同富裕的道路上更加安心、更有底气。

来源：《中国医疗保险》杂志