“真是太意外了，没想到看病治疗的费用医保报完后还能再通过医疗救助报销！这下我终于可以放心治疗啦！”说到自己的经历，家住革命老区湖北省宜昌市点军桥边村十组的参保居民王先生满怀感激之情。

2023年3月，王先生因患白血病进行治疗，一年来累计花去医药费323637.97元，其中个人负担79393.46元。2024年3月，宜昌市医保工作人员通过医保信息系统大数据监测预警平台，发现王先生个人累计自负医疗费用已超过本地因病致贫人员监测预警标准，随即向民政部门推送了王先生的因病致贫预警信息。经民政部门核实相关情况，王先生被认定为低保对象。医保工作人员收到认定信息后立刻联系了王先生，对其一年来累计自负费用79393.46元进行了依申请救助，报销金额41219.53元，为其减轻了经济压力。

帮助王先生及时享受依申请救助待遇，是宜昌市主动落实医疗救助，保障困难群众医保权益的一个缩影。近年来，宜昌市医保局不断推进完善医疗救助工作，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障防线。2024年上半年，宜昌市医疗救助资金资助参保人数共计7.87万，救助资金2161.78万元；实施住院救助困难人员共计4.47万人次，救助资金6259.64万元；实施门诊救助共计8.65万人次，救助资金1640.01万元。

围绕“主动救”建立健全机制

近年来，宜昌市聚焦困难群众的急难愁盼问题，不断探索完善医疗救助制度。为进一步巩固医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，2022年，宜昌市先后出台《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略若干措施的通知》和《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，从人员类别、待遇标准、经办服务等方面统一规范了全市医疗救助政策，实现了全市困难人员重特大疾病医疗保险和医疗救助城乡一体化。

为了确保医疗救助对象被及时发现，精准跟进救助措施，刚性兑现救助待遇，2022年1月，宜昌市医保局联合相关部门建立健全防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测、信息共享、精准救助机制，将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计自负医疗费用达到规定标准的相关人员及时纳入因病返贫致贫预警范围，每月定期推送给农业农村、民政部门；2023年7月，又将因病致贫重病患者也纳入了费用监测预警范围；2024年7月，宜昌市进一步细化了全市医疗救助对象费用监测预警流程，将所有医疗救助对象全部纳入了监测范围，补齐预警机制的最后一块拼图。

2024年上半年，全市累计监测并推送面临因病返贫预警4179人、因病致贫预警6823人，有效防止786名困难群众因病返贫、因病致贫。

聚焦“精准救”下足“绣花”功夫

宜昌市医保局严格按照“应救尽救”的工作原则，坚持做好四类救助对象的动态监测管理，与农业农村、民政等部门加强动态联系，及时对接医保系统做好人员身份标识并落实救助待遇，强化精准管理，认真开展困难群众信息摸排和享待排查工作，以“绣花”功夫确保医疗救助托稳底，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

一是精准识别困难人员身份，建立信息变更人员台账。通过部门间的人员信息传递及大数据比对，完成救助人员名单的信息更新，及时筛选新增或取消身份的困难人员名单，每季度对新认定的医疗救助对象进行费用排查，根据不同救助对象类别及时跟进医疗救助待遇保障，及时暂停已取消困难身份人员的待遇。

二是充分利用医保信息平台统计监测特困人员、低保对象等困难人员的医疗费用情况。按季度对四类救助对象发生的住院、门诊慢特病等医疗费用和就诊情况及医疗救助资金使用情况进行统计、分析，及时掌握各类救助对象待遇落实情况。

三是每半年对身份认定地和参保地不一致的医疗救助对象开展享受待遇情况排查。医保部门主动联系民政、农业农村部门及乡镇（街道）、村（社区），做好医疗费用摸排，充分发挥基层医保便民服务网点作用，及时落实医疗救助待遇，确保不落一户、不漏一人。

家住宜昌市夷陵区的胡女士，因患乳腺癌住院治疗花费24万元，医保报销后个人还需负担9万元，高额的医疗费让本不富裕的家庭雪上加霜。因个人自负医疗费用超过监测预警标准，医保部门将预警信息推送给民政部门后，被认定为因病致贫重病患者，区医保局收到民政部门认定名单后，迅速跟进，对其发生的医药费用进行全面摸排。看到自己的医疗费用经过“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障“一站式”报销，经济负担大幅减轻后的胡女士激动地说：“宜昌医保干部真是又负责又细致，把我们群众的事当成了自家的事！”

聚力“暖心救”用心用情优流程

为保障困难群众切实享受到依申请医疗救助待遇，解决困难群众对政策不熟悉、流程不明白、报销不方便等一系列问题，2022年6月，宜昌市在省内率先出台《关于全市统一依申请救助经办流程的通知》，从救助人员身份识别、待遇资格告知、待遇落实三个方面进一步规范了依申请救助流程，建立享受待遇资格双向告知机制。医保部门对经民政或农业农村部门认定的新增救助对象，通过短信或电话“点对点”告知救助对象本人或者县、乡、村三级告知机制，精准通知到人，确保待遇落实不遗漏，实现“人找政策”到“政策找人”的转变。

宜昌市聚焦“老、残、难”群体，开展医疗救助暖心敲门服务，上门收集材料，改“被动等待受理申请”为“主动发现服务办理”。通过部门之间数据比对，对于符合条件的困难群众，基层医保部门组建医疗救助服务队，下乡入户送政策、送关爱、送服务，协助填写《依申请救助申请表》。畅通困难群众依申请救助渠道，充分利用医保信息平台，通过“数据跑路”收集医疗费用信息，让困难群众在“家门口”享受救助服务。

在这一系列用“温情”夯实的医疗救助托底保障举措下，宜昌已全面实现依申请救助经办服务的三个转变，即对困难群众由“盲目摸排”变“精准排查”，申请受理由“被动等待”变“上门服务”，住院结算凭据收集由“患者提供”变“系统提取”。2024年上半年，全市享受依申请救助待遇人数共计1294人，救助金额1179万元。

善用“智慧救”实现数据赋能

为实现困难群众异地就医医疗救助待遇即时结算，减少困难群众垫付经济压力，减免来回跑路麻烦，宜昌市医保局自2022年起依托省医保信息平台，通过多部门数据对接，落实了市域内救助对象身份信息共享互认，实现了城乡低保、特困等救助人群医疗救助随基本医保和大病保险一起在全市、全省，甚至是全国范围内的“一站式”结算。在外地就医发生的医疗费用，再也不用拿回宜昌进行手工报销后才能享受三重保障待遇，精简了经办流程，缩短了经办周期，提高了经办效能。

家住宜昌市秭归县的低保对象周阿姨，就是医疗救助“一站式”服务的一位受益者。因为身体原因，她需要经常去浙江省杭州市就医。前几年，每次看完病在医院进行医保结算后，她还要拿着就医发票到秭归县医保局去进行医疗救助手工报销，不仅办理手续、递交资料的流程十分麻烦，一来一去耗用的时间也长。如今，宜昌市医疗救助实现全国结算，这不仅简化了困难人群的报销流程，缩短了困难人群的结报周期，还减少了困难人群的结报成本，真正实现实时结算。

来源：《中国医疗保险》杂志