2024年是中华人民共和国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。国家医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习习近平法治思想，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照党中央、国务院决策部署，围绕推动医疗保障事业高质量发展，不断提高运用法治思维、法治方式解决问题的能力，加强法治政府建设，落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》各项要求，推动新时代法治政府建设再上新台阶。
一、加强法治建设组织领导，统筹推进医保法治建设
（一）强化理论武装，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神。坚持党对医保工作的全面领导，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真学习贯彻党的二十届三中全会精神，部署开展多种形式学习贯彻活动。邀请中央党校（国家行政学院）相关法学专家为局全体党员干部作辅导报告，开展“学习贯彻党的二十届三中全会精神推动深化医疗保障制度改革落地见效”主题党日活动，推动全会精神在医疗保障领域落到实处、见到实效。
（二）切实履行法治政府建设主体责任。局党组理论学习中心组将党的二十届三中全会《决定》关于“法治是中国式现代化的重要保障”“健全社会保障体系”的重要论述作为重点学习内容，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，推动决策法治化、民主化、科学化，促进法治建设工作与业务工作有效融合。局党组高度重视医保法治建设责任落实，召开局法治建设工作领导小组办公室会议3次，听取法治建设工作情况并亲自部署相关工作。组织新任命的31名司处级干部参加宪法宣誓仪式，层层压实责任。
（三）学深学透纪法知识，推动法治思想入脑入心。按照领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度要求，常态化、制度化开展学习，提高干部职工纪法意识。深入学习贯彻修订后的《中国共产党纪律处分条例》。扎实开展党纪学习教育，坚持原原本本学、融入日常学、以案例助学，开展青年干部纪法知识竞赛、警示教育会、主题微党课等系列活动，教育引导干部职工知敬畏、存戒惧、守纪法，以高质量纪律建设推动全面从严治党，为法治政府建设营造良好环境。
二、加强医保法制体系建设，不断完善行政执法工作机制
（一）加快出台医疗保障法。医疗保障法列入十四届全国人大常委会立法规划和国务院2024年度立法计划。按计划推进医疗保障法立法进程，会同全国人大、司法部等部门加强和改进立法调研，积极沟通协调，听取法律专家、参保主体等各方意见，深入研究，广泛凝聚共识，不断修改完善法律文本，已报司法部进行法制审核。
（二）积极推进配套制度建设。先后推动出台了2部行政法规，制定发布了6部部门规章，为医保工作规范化、制度化提供了坚实的法律保障。按照第二个五年立法规划，协同推进部门规章立法和业务工作，深入研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，促进《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》更好贯彻落实。同时，着力推进将医保领域中成熟改革制度予以规范固定，完善医保法律制度体系，增强法治保障。
（三）不断完善行政执法工作机制。按照依法行政各项要求，对关系群众利益和社会长远发展的重大事项，严格履行调研起草、征求意见、咨询论证、合法性审核和集体研究决定等必经程序，充分吸纳社会各界的意见建议。贯彻落实《关于加强行政执法协调监督工作体系建设的意见》要求，加快建成完善的行政执法监督工作体系，实现对行政执法工作的全方位、全流程、常态化、长效化监督。完善和落实规范性文件合法性审核和政策措施公平竞争审查制度。落实医疗保障领域行政执法事项清单，促进行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度有效落实，规范行政执法自由裁量权，持续做好行政执法证件的管理工作。完善优化涉企行政执法监督，开展涉及不平等对待企业法律法规政策清理工作。
三、坚持依法履职，推动医保改革发展取得新进展
（一）全民参保进入新阶段。加快建立基本医保参保长效机制，进一步放开放宽参保户籍限制，创新建立参保缴费激励约束机制；持续巩固“基本医疗有保障”成果，全国基本医保参保率稳定在95%，参保质量进一步提升；助力乡村全面振兴，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上；充分利用全国统一医保信息平台和信息标准支撑，以参保人为中心，建设标准完备、实时更新、覆盖全体参保人员的“一人一档”数据库，为参保人提供更加精准、精细服务。
（二）待遇保障拓展新内涵。健全多层次医疗保障体系，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，巩固脱贫攻坚成果，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，守牢不发生因病规模性返贫的底线，梯次减轻患者负担。拓宽职工医保个人账户家庭共济范围至近亲属，个账资金加快实现由省域内共济扩大到跨省共济。总体谋划中国特色长期护理保险制度顶层设计和建设方案，长期护理保险制度覆盖近1.9亿人，累计270余万失能参保人享受待遇，基金支出超850亿元。完善生育支持政策体系，巩固扩大生育保险覆盖面，待遇支出1432亿元。
（三）医保支付建立新机制。优化医保药品目录管理，连续7年开展医保药品目录调整，目录内药品总数达3159种，31个省份及新疆兵团将辅助生殖项目纳入医保。出台按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，建立完善特例单议、预付金、意见收集反馈、协商谈判和数据工作组等五大配套机制，促进三医改革协同。联合财政部印发通知，在国家层面统一和完善医保基金预付制度，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元；推进医保与定点医药机构即时结算，提高整个医保体系资金周转效率，有效缓解医疗机构运行压力，赋能医药行业高质量发展。
（四）价格管理推出新举措。制度化常态化开展集中带量采购，开展第十批国家组织药品集采和第五批高值医用耗材集采，指导地方开展中药饮片、中成药全国联采，推动集采药品进基层、民营医疗机构和零售药店。开展定点药店医保药品公开比价，统一规范全国医疗服务价格项目，印发护理等20批立项指南。开展“四同药品”（即同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，引导企业主动纠正、下调挂网高价，总计规范2.7万余个药品品规的价格。
（五）基金监管打开新局面。强化检查惩处力度，2024年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委扎实开展医保基金违法违规问题整治工作，联合公安机关侦办医保案件3018起。研究开发大数据监管模型，以“四不两直”开展飞行检查。开展药品耗材追溯码采集应用，截至2024年底，全国累计归集药品追溯码136.52亿条。运用药品追溯码开展监管，精准发现并查处一批串换药品、倒卖医保药品等违法违规行为。建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，压实医务人员主体责任，真正实现“监管到人”。建立与纪检监察机关信息贯通机制。组织定点医疗机构开展自查自纠。召开社会监督暨举报奖励大会并公开发放20万元最高奖励，凝聚全社会力量守护医保基金安全。
（六）医保管理服务呈现新质效。推动“15分钟医保服务圈”建设，持续健全服务网络，全面推行经办服务“马上办、网上办、就近办、一次办、自助办”，成功举办全国医保经办系统练兵比武大赛。医保领域第一批“高效办成一件事”12件重点事项全部完成。异地就医直接结算病种、机构扩围成效显著，门诊慢特病费用跨省直接结算病种由原来的5种扩大到10种，全国跨省联网定点医药机构数量达64.4万家，较上年增长16.99%，异地就医结算实现县域可及。2024年跨省异地就医直接结算人次达2.38亿，减少群众资金垫付1947亿元。出台长期护理保险经办规程等制度规定。
四、加强和改进行政复议工作，持续提升化解行政争议能力
（一）健全复议工作机制，提升行政复议公信力。充分发挥行政复议公正高效、便民为民的制度优势和化解行政争议的主渠道作用。坚持以事实为依据，以法律为准绳，对地方医保部门合法合理的行政处理决定予以维持；对违法不当的行政行为依法作出撤销重作、确认违法等决定，促进依法行政，维护行政相对人合法权益。2024年共审理行政复议案件16件。
（二）提高行政诉讼应诉水平。落实公职律师制度，推进公职律师申请和管理工作。健全应诉工作机制，充分发挥法律顾问和公职律师的专业优势，完善行政应诉工作流程，全年共参与行政应诉案件5件。注重能力建设，不断提升行政应诉人员的专业素养和应诉能力，主动接受司法监督，积极回应行政相对人诉求，切实维护司法权威和行政相对人合法权益，确保医保工作经得起司法检验。
（三）完善行政复议和行政诉讼指导反馈机制。充分发挥复议诉讼指导反馈机制的以案释法、举一反三作用，建立“一案一分析、一案一反馈、一案一整改”的工作闭环，依法做好行政复议和应诉工作，并及时反馈复议应诉结果及改进建议。充分运用全国行政复议工作平台和数据分析研判系统，实现案件受理、审查、决定等全流程线上办理，确保程序规范、材料完备、时限明确，全面提升案件办理质量和效率，提升医保部门依法行政水平。
五、持续做好法治宣传教育，助力营造良好法治环境
（一）突出普法重点，强化普法责任制。聚焦医疗保障法规政策，重点做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》宣传解读工作，在开展重大活动、专项检查时，将普法作为重要环节，有针对性开展以案释法、以案普法，提升群众对医保法律法规的知晓度。高度重视宪法宣传工作，邀请中央党校有关专家进行法治讲座。医保系统扎实开展“八五”普法，落实“谁执法谁普法”普法责任制，2个单位和2名个人在全国“八五”普法中期表现突出，荣获司法部、全国普法办通报表扬。
（二）强化法治教育，加强能力建设。注重加大法治教育力度，把法治教育纳入干部培训的总体框架中，提高全局干部法治思维和依法行政能力；加强对医保系统干部的法治培训，举办法治工作座谈会、全国医保法治专题培训、全国医保基金监管行政执法和飞行检查培训班，有效提升全国医保系统干部的法治思维和依法办事的能力，教育引导并实现执法与普法的良性互动。
（三）拓宽宣传渠道，提升普法实效。在法规政策制定过程中，通过公开征求意见、专题座谈会等方式，广泛吸纳社会公众参与，提升政策认知度。开展基金监管集中宣传月活动，贴近群众加强法律法规解读，强化典型案例引领，建立基金监管典型案例曝光台，提升全民打击欺诈骗保意识。以赛促学强化法治宣传，举办全国医保系统“学党纪知法规强业务”知识竞赛，增强全系统学法用法守法意识和能力。
2024年，国家医疗保障局在推进法治政府建设上取得一定成绩，但还存在一些问题和不足，主要体现在医疗保障工作的法治基础仍然较为薄弱、医保领域重点立法项目需提速以及规章修订工作需加快推进、医保法治宣传教育力度仍需进一步加强等。下一步，将加快推进医疗保障法和重点领域立法，提升医保工作法治化水平，更好发挥法治工作固根本、稳预期、利长远的保障作用，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，奋力推动医保高质量发展迈出新步伐。
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