泉州市地处福建省东南部，2024年末常住人口891.4万人，居全省首位，2020年GDP突破万亿。截至2024年底，泉州基本医保参保率达95%以上，但依存在脱保断保及因病致贫返贫风险。为此，泉州市综合施策，通过数字化管理、精准化救助和慢性病防治融合，筑牢医疗保障防贫底线，降低群众因病陷入困境风险。

一、数字赋能精准参保，动态管理“一人一档”信息

2022年以来，泉州市在全国率先建设基本医保“一人一档”参保信息管理平台，实施“医保大数据+一人一档”赋能全民参保扩面工作，构建市、县、乡、村四级网络管理体系，并设置市、县、乡、村、网格员五级网格管理权限，打造“数字化+网格化”精准参保扩面新模式。动态更新维护平台数据，实现全体人群参保工作集中管理与信息共享，形成精准全民参保计划库，同时对医疗救助对象、慢病人员进行动态标识。通过“一人一档”平台，1.1万名基层网格员能够快速、精准识别未参保人员并进行动员参保，重点跟踪特殊人群参保情况，解决参保底数不清、数据共享不足、信息化应用不够、参保情况跟进效率低下等问题。

二、分类施策精准救助，全面提升医疗救助效能

一是按照困难群众身份类别实施分类救助，通过部门间数据共享，形成按月更新维护、季度信息比对、年度汇总核对机制，自动在医保信息系统中标识医疗救助对象身份，分类别自动全额或定额资助参加城乡居民基本医保，就诊结算时按类别直接给予不同比例的医疗费用救助和大病保险倾斜报销，确保困难群众获得“一站式”救助。

二是全面提升全市医保领域服务，实现服务便捷可及，群众医疗费用及时报销。全市163个乡镇（街道）医保经办服务窗口全覆盖，在医院、高校、革命老区、老干部活动中心等设立56个医保服务站，形成“15分钟医保服务圈”。推行就医“先诊疗后付费”及“门诊+住院”全场景信用就医模式，参保人可用授信额度结算医疗费用或缴纳预缴金，减轻其看病垫资经济负担。

三、智能监测高额支出，闭环管理化解返贫风险

一是依托医保信息系统，构建市、县两级医保部门与民政、农业农村等部门医疗费用监测信息共享和协同联动帮扶机制，通过数据逐月筛查比对、动态监测预警等方式，实现早发现、早干预、早帮扶。监测范围在特困、脱贫人口等重点人群的基础上，进一步将前12个月累计政策范围内医疗费用个人自付达到本市上年度居民人均可支配收入的参保人员纳入监测，实现高额医疗费用人群监测全覆盖。

二是对重病患者主动靠前服务，通过政策宣传告知、综合保障落实等措施提升救助时效性。针对经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障梯次报销后，负担依然较重导致生活困难的人员，采取“一事一议”的方式开展临时性医疗救助，缓解保障对象医疗费用负担。2020年以来，累计开展困难群众临时性医疗救助2780人次，救助金额1134.04万元。

三是强化医保与社会救助制度协同，推动成立泉州市医疗保障和医疗救助协会，引导社会各界力量协同做好困难群众医疗救助工作，实现社会救助资源与政府保障体系优势互补、同频共振。支持引导商业健康保险与基本医保有序衔接，鼓励政府定制型商业健康保险发展，允许参保人使用医保个人账户或家庭共济账户余额投保相关产品，依托医保结算数据实现1万元以内单笔理赔线上办理，提高大病患者的保障水平。

四、聚焦慢性、罕见病保障，防治融合降低健康风险

联合福建医科大学附属第二医院、泉州市医疗保障研究会、泉州市医疗保障和医疗救助协会成立全省首个慢病医疗保障管理研究中心，发挥市级三级医院学科优势，推动慢病防治工作重心下移、资源下沉，提高基层慢病管理意识和管理水平，早诊早治。同时，加强高血压、糖尿病患者用药保障工作，形成“两病”门诊用药保障新模式。

此外，泉州市医疗保障和医疗救助协会成立泉州市罕见（特殊）病患者关爱中心，推进区域罕见（特殊）病学术交流及学科建设，逐步形成科普宣传、早期筛查、康复义诊、救助帮扶、随访服务全流程体系，重点关注儿童等特殊群体，不定期开展关爱活动，营造关心关爱罕见病的良好社会氛围，让罕见病群体得到及时、规范救治和帮扶。