2026年以来，湖北省咸宁市嘉鱼县锚定困难群众医疗保障核心需求，以医疗救助基金精细化治理为核心抓手，创新构建“预算精控、专户严管、改革降负、数字智治”四维工作体系，推动医疗救助管理实现迭代升级，全力管好群众“救命钱”，持续筑牢民生兜底保障防线。

一、预算精控+足额保障，源头筑牢“资金池”    

嘉鱼县医保局创新建立数据化、动态化、绩效化基金预算管理机制，筑牢基金“蓄水池”。一是依托救助对象动态台账、历年支出大数据及政策变量，搭建科学预算预测模型，让基金需求“算得准、配得对”。二是与财政部门建立常态化会商联动机制，精准核定年度预算，足额落实财政配套资金。2026年全县医疗救助预算2895万元（县级财政配套2037万元）。截至7月底，医疗救助基金收入总计2527.47万元，资金到位率87.3%。累计支出2012.31万元，惠及困难群众20040人次。同期收支相抵后略有结余，基金运行整体安全平稳，有效防范化解因病返贫致贫风险。三是锚定绩效目标、细化考评体系，构建“预算编制、资金拨付、规范使用、绩效考评”全链条闭环管理，实现救助资金精准投放、高效利用、提质增效。

二、专户运行+双向制衡，全面扎紧“安全网”

探索推行“专户封闭运行、双人审核制衡、全程公开公示”管理模式，全方位织密基金安全防护网。一是严格执行医疗救助基金专户管理制度，实现各级财政补助资金直达专户、专款专用。至7月底，各级财政划拨的补助资金2500余万元（含县级配套约2000万元），均已进入专户，实现闭环流转。二是优化资金支付审批流程，设立独立支出账户，落实“出纳录入、会计审核”双重管控机制，全面实行无现金银行转账结算，确保每一笔救助资金流向清晰、全程可溯、有据可查。三是严格落实月末三方对账、月度信息公开制度，常态化在政府官网公示救助明细，主动接受财政监管与社会监督，形成权责清晰、相互制约、公开透明的基金运行体系，从源头杜绝基金挤占、挪用、违规使用等风险。

三、改革赋能+分级诊疗，有效压降“费用峰”

以支付方式改革、机构自律整治、分级诊疗引导为抓手，多维发力压降就医成本、规范诊疗行为。一是全域深化DIP付费改革，实现15家定点医疗机构全覆盖，改革覆盖基金支出占比超95%，有效规范过度诊疗、优化医疗资源配置，全县次均住院费用同比下降0.6%。二是组织全县182家定点医药机构开展自查自纠专项行动，推动监管由“外部督查”向“内部自律”转变，累计追回违规基金326.67万元，日常智能审核追回违规资金4.14万元。三是广泛开展政策宣讲，持续优化服务，积极引导群众就近就医、基层就诊，持续夯实分级诊疗格局。2026年县域内就诊率达95.74%，基层诊疗人次占比63.91%，从源头遏制医疗费用过快增长，切实减轻困难群众就医经济负担。

四、专项整治+数字赋能，精准打击“骗保点”

坚持科技赋能、制度筑基、从严整治三位一体，精准破解欺诈骗保监管难题。一是针对医疗救助对象就医行为，开展全覆盖专项核查。目前，已立案查处5家机构，追回资金及罚款153.5万元；暂停结算2家，解除协议3家，形成有力震慑。二是健全制度监管体系，出台《基金监管法制审核制度》等12项配套制度，建立多部门月度联络、季度协作机制，深化行纪、行行、行刑联动衔接，创新推行医务人员“驾照式”记分管理制度，累计对5名违规医务人员予以记分惩戒，压实行业主体责任。三是依托大数据法律监督模型，通过数据穿透比对、智能筛查研判，精准锁定异常诊疗线索，有效破解传统监管发现慢、取证难、处置滞后等痛点。成功构建“制度管控+人工督查+数字智防”多维监管体系，为县域医保基金精细化、智能化监管提供可复制、可推广的嘉鱼经验。