医保基金管理突出问题专项整治开展以来，江西省九江市武宁县医保局在监管排查中发现县域民营医疗机构利用特困群众套取医保基金乱象突出：部分机构过度开展检查化验，检验、用药超标占比超八成，将癌胚抗原、甲胎蛋白等专项项目列为入院常规检查，轻症收治、重复诊疗等问题频发，既浪费医保基金，也加重特困人员身心负担。为破解监管难题、兜牢特困人员健康底线，武宁县医保局统筹医保监管与民生保障双重职责，以制度筑基、服务暖心、协同监管三维发力，打出特困人员就医规范化管理“组合拳”，一手守牢群众“看病钱、救命钱”，一手织密困难群众健康保障网。

一、健全闭环转诊体系，源头管控根治过度诊疗乱象

武宁县充分发挥医保支付政策导向作用，从就医入口规范诊疗行为，标本兼治轻症住院、过度检查用药等顽疾。

一是出台刚性制度划清诊疗红线。联动民政、卫健多部门出台《武宁县集中供养特困人员就医管理制度》，细化特困人员就医流程、费用结算、基金核查、责任追责全链条细则，将粗放式管理升级为标准化、精细化操作指引，为医疗机构划定合规诊疗清晰边界。

二是搭建分层分级转诊绿色通道。特困人员优先就近选择公立一级医疗机构首诊，病情较重的直接转诊至县级医疗救助定点医院；县级医院无法处置的病症，由医师出具专业诊疗意见依规转往上级医疗机构。

三是构建“基层首诊—双向转诊—康复回转”闭环流程。严格落实急慢分治、康复下转机制，特困患者病情稳定后及时转回基层康复治疗，合理分流诊疗需求。

一套完整闭环就医体系落地后，从源头压缩不合理住院、过度诊疗空间，大幅削减医保基金无效支出。2026年以来，全县累计为特困人员提供规范优质医保服务1627人次，在特困就医门诊总量基本稳定前提下，住院人次同比下降35.24%，住院总费用下降31.03%，真正实现医保基金精准管控与特困群众就医获得感同步提升。

二、打造专属暖心服务，让特困群众看病省心零负担

监管有力度，服务有温度。武宁县坚持为民服务导向，针对特困群体无人照料、无力垫付、办事不便等痛点推出三项专属暖心服务，把医保关怀落到细微之处。

一是打造专属诊疗专区，就医更舒心。统筹县域医疗救助定点机构设置专门“敬老病房”，打造特困人员专属医疗服务区，同时配备专人全程引导就诊，减少独居、失能特困老人就医阻碍。2026年，“敬老病房”已为57名集中供养特困人员提供全流程定制诊疗照料服务，收获群众广泛好评。

二是制定专属护理配套，照料更贴心。通过引入专业第三方护理机构，为住院特困人员提供标准化膳食和护理服务，实现“医疗救治”与“生活照料”同步覆盖，解决特困群众住院无人看护的难题。

三是落实专属结算保障，办事更省心。全面落实特困人员就医零垫付政策，医保工作人员全程代办各类医保业务，打通基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算通道，特困人员出院直接结算，彻底告别“先垫钱、多跑腿”的看病难题。

三、深化多部门协同监管，筑牢医保基金安全坚固防线

武宁县压实医保基金监管主体责任，以特困群体就医为重点监管切口，构建多维度、常态化、长效化监管体系，严防基金跑冒滴漏。

一是常态化高压核查，直击违规漏洞。加大定点医药机构日常巡查、突击抽查频次，重点核查特困患者住院指征、用药清单、检查项目、收费单据，精准排查过度检查、虚假住院、超标准诊疗等套取基金行为，对违规机构从严处置，形成强力震慑。

二是跨部门协同共治，消除监管盲区。建立医保、民政、卫健常态化联席会议机制，定期梳理就医陪护、费用结算、救助落实等环节风险隐患，联合研判处置难点问题，形成“多方联动、齐抓共管”的基金监管格局。

三是智能化动态监测，实现风险早防。依托医保智能审核系统，搭建特困诊疗行为动态监测模块，对异常检查、高频住院、高额用药等违规线索自动预警，做到违规行为早识别、早介入、早整改，以数字化手段守护医保基金安全。