来源：郑经说双D微信公众号

本文仍聚焦C00-D48肿瘤中的并项规则与基础规则核心病种。上篇聊了疾病诊断的“并与分”，这一篇主要谈一谈肿瘤手术操作如何通过“两个并”体现广覆盖、存差异。

一、手术操作覆盖

3.0版在上述范围内共有661个手术操作病种，其中并项规则384个、基础规则277个，参与病种分组手术操作编码669个，相较于2.0版419个，增加250个，增幅约59.7%。这些手术操作主要可以分成以下五类，一句话就能记住：

第一类是“明诊断”——骨髓穿刺术/活组织检查、颈淋巴结/鼻咽/子宫颈/胃镜下活组织检查等，用来明确肿瘤诊断；

第二类是“治局部”——皮肤/皮下组织/软组织病损切除术、各种食管/胃/结肠/直肠病损切除术、子宫/乳房病损切除术等，将局部肿瘤病灶切除；

第三类是“介入栓”——经导管肝动脉栓塞术、经导管支气管动脉栓塞术、经导管胃动脉栓塞术、子宫动脉栓塞术等，采用介入治疗肿瘤病灶；

第四类是“切干净”——腹腔镜下胃大部切除伴食管-胃/胃十二指肠/胃空肠吻合术、腹腔镜经腹全子宫切除术/子宫扩大切除术/筋膜外子宫切除术、肠系膜淋巴结/盆腔淋巴结清扫术等，针对肿瘤病灶扩大根治性治疗；

第五类是“控得住”——调强适形放射治疗[IMRT]、静脉注射化疗药物、分子靶向治疗、静脉注射抗肿瘤免疫制剂治疗等，控制肿瘤进展、延长患者生命。

在以上五类手术操作的基础上加上一般内科诊疗，可以归纳为肿瘤疾病临床诊疗六类常见诊疗场景：内科保守治疗、明确肿瘤诊断、肿瘤局部手术、肿瘤介入治疗、肿瘤根治手术、放/化/靶/免治疗。

二、手术操作并项

“06.2x00|06.2x02|06.2x03|06.2x04单侧甲状腺叶切除术|单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术|单侧甲状腺切除伴他叶部分切除术|单侧甲状腺切除伴峡部和其他叶部分切除术”是甲状腺肿瘤最常见的手术操作组合。在临床诊疗过程相似性方面，均以一侧甲状腺切除为主，术前准备、术中处置、术后管理均高度相似，这些也就决定其医疗资源消耗具备相近性特点。这样的手术操作并项，不仅大幅度支持临床一线根据患者病情自主选择手术方式；也将因科学合理的手术操作归并，扩充病种样本数量，为更合理地测算病种分值提供基础。

3.0版在此基础上，还针对C73甲状腺恶性肿瘤进一步关联相关手术操作是否发生“40.2900x021|40.3x00x001|40.3x00x002|40.3x00x005|40.4000|40.4100|40.4200颈淋巴结切除术|淋巴结扩大性区域性切除术|淋巴结区域性切除术|功能性颈淋巴结清扫术|根治性颈淋巴结清扫|根治性颈淋巴结清扫，单侧|根治性颈淋巴结清扫，双侧”进一步体现淋巴结手术所带来的医疗服务成本资源消耗与医务人员劳动价值付出。

三、病种体会

C00-D48肿瘤以恶性肿瘤为主体，临床住院病例基数较大，外科手术操作占比高，手术操作方式呈现阶梯式、多样化特点——这是本大类核心病种规模庞大的主要原因，在病种分组上自然也就需要更多病种颗粒度去承载不同类别肿瘤的临床诊疗方案与医疗资源消耗差异。

在临床上，同一个“肿瘤”诊断，医疗费用可能天差地别：早期肿瘤，可能常规手术操进行病灶切除即可；中晚期肿瘤，可能要做根治性切除加淋巴结清扫；也可能直接进行放疗、化疗、免疫、靶向等综合治疗；也可能仅进行活检明确诊断，随即出院寻求进一步治疗。不同分期、不同治疗方案是影响医疗费用水平的重要因素。

3.0版对C00-D48的分组优化，在根据疾病诊疗特点确定各类肿瘤诊断的类目归并与亚目保留的基础上，通过手术操作编码数量增加与第二类手术操作并项(即：相近术式归并)，无疑会覆盖更多临床诊疗场景；通过同一肿瘤的多样化手术操作病种与第一类手术操作并项（即：联合手术），体现合理临床诊疗差异性；充分支持临床一线根据患者实际病情与自身医疗服务能力选择最优诊疗方案，有效保障人民群众合理就医需求。

注：以上内容仅代表笔者个人观点，不当之处请指正。