2025年，国家医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面贯彻习近平法治思想，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，坚定不移推进医保改革创新，严格依法行政，推动医疗保障法治政府建设工作取得新成效。

一、坚持政治引领，统筹推进医保法治建设

（一）学思践悟习近平法治思想。始终将学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，结合党的二十届四中全会精神和全面依法治国工作会议精神一体学习领会、整体贯彻落实。坚持以上率下，局党组理论学习中心组专题研学《习近平法治文选》《习近平法治思想学习纲要》，深刻领会“十二个坚持”核心要义和实践要求。落实领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度，不断强化法治思维、增强法治意识。紧密结合医保工作实际，通过专题研讨、辅导报告、主题实践等多种形式，推动理论学习往深里走、往实里走，引导干部职工将习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神转化为推动医保事业高质量发展的生动法治实践。

（二）压紧压实法治建设主体责任。坚持党的全面领导，局党组坚决履行推进法治建设主体责任，贯彻落实党中央关于全面依法治国的方针政策和决策部署，将法治建设纳入全局重点工作部署推进。主要负责同志严格履行第一责任人职责，定期召开法治建设工作领导小组会议，研究部署法治建设重点工作、破解难点堵点问题。坚持领导干部带头尊法学法守法用法，组织新任职的23名司处级干部进行宪法宣誓，以“关键少数”示范引领，层层压实法治建设责任。严格执行“三重一大”决策制度，强化全流程合法性审核，推动法治建设与基金监管、待遇保障等业务深度融合、同频共振，将医保工作全面纳入法治化轨道。

（三）深入贯彻中央八项规定精神学习教育。严格落实全面从严治党主体责任，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，做到学有深度、查有准度、改有强度。强化廉政风险防控，组织学习通报违纪违法典型案例、观看警示教育片，实现党员干部廉政谈话全覆盖，深入排查政策制度落实、服务质量、作风建设等方面的廉政风险点，健全风险防控机制，筑牢拒腐防变思想防线，依法依规推动作风建设走深走实。

二、持续完善法律规范体系，纵深推进医保领域良法善治

（一）推进医疗保障法立法取得新进展。局党组高度重视立法工作，围绕医疗保障法立法中心工作进一步加快工作进度，会同全国人大、司法部等部门深入开展立法调研，积极沟通协调部门意见，充分听取人大代表、政协委员、专家、参保主体等各方意见，广泛凝聚共识，形成较成熟的《医疗保障法》草案文本。草案于2025年4月通过国务院常务会议审议，于2025年6月通过全国人大常委会的初次审议，顺利完成全国人大立法阶段第一次公开征求意见，后续立法工作正扎实有序推进。

（二）加强制度规范供给。按照第二个五年立法规划，协同推进部门规章立法与业务实践，重点推进《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》制定工作,于2026年2月12日正式制发，为医保基金监管工作和基层执法实践提供更加明确、聚向的依据。国家医保局组建以来已先后推动出台了2部行政法规，制定发布了7部部门规章，夯实医保工作法治基础。积极推动医保领域成熟改革经验制度化、规范化，加强在内控、长护险和集采等方面制发部门规章的研究力度，不断健全医保法律制度体系，强化法治保障。

（三）加快配套标准完善。建立全国医疗保障标准化工作机制，夯实法治与标准化工作一体推进的基础。系统谋划中长期标准研制工作安排，印发医保领域的国家标准制定三年实施计划，明确未来三年医疗保障国家标准研制重点方向和任务布局。发布《医疗保障信息平台 便民服务相关技术规范》首项标准，实现医保国标制定“零的突破”。《基本医疗保险登记服务规范》和《医疗保障基础信息业务分类与编码 第1部分：通用要求》2项国家标准完成技术审查，进入报批阶段。开展标准预研，为进一步推进标准化工作做好储备。

（四）规范决策执法运行。对涉及群众切身利益、关乎经济社会长远发展的重大事项，严格执行重大行政决策程序规定，将合法性审查作为重大决策前置必经环节，全面落实公众参与、专家论证、风险评估、集体讨论等程序要求。严格行政规范性文件管理，健全合法性审核、公平竞争审查和宏观政策一致性评估机制。不断完善医疗保障行政执法工作机制，落实医疗保障领域行政执法事项清单。优化涉企执法环境，推动涉企行政检查事项梳理并在局官网公示，指导全系统严格落实相关要求。

三、多维发力依法行政，助力进一步全面深化医保改革

（一）持续夯实参保基础，推进全民参保扩面提质。加快建立健全参保长效机制，建立激励与约束相结合的参保政策，支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保，明确失业保险金代缴职工医保（含生育保险）。研究完善居民医保筹资机制，持续优化个人缴费与财政补助结构。持续巩固“基本医疗有保障”成果，全国基本医保参保率巩固在95%。助力乡村全面振兴，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。职工医保人数占比逐年增长，全民参保结构持续优化。充分利用全国统一医保信息平台和信息标准支撑，以参保人为中心，建设应用“一人一档”全民参保数据库，赋能精准扩面施策。

（二）拓展待遇保障内涵，巩固提升待遇保障水平。健全多层次医疗保障体系，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。巩固脱贫攻坚成果，建全防范化解因病致贫返贫长效机制，农村困难群众医保政策范围内报销比例超90%。稳步推进基本医保省级统筹，全国已有22个省份发文推进省级统筹。持续完善生育保险制度政策，稳步提高生育医疗费用保障水平，全面实现生育津贴直接发放至个人。推进长期护理保险制度建设，长期护理保险制度覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。

（三）优化医保支付机制，促进医药卫生事业发展。健全医保药品目录动态调整机制，2018年以来累计将949种药品新增纳入医保目录，目前医保目录内药品总数达3253种。印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，首次制定商业健康保险创新药品目录，引导商业保险与基本医保形成互补衔接，共同构建多层次保障体系。按病种付费从试点起步基本实现全面覆盖，2.0版分组方案已在各地落地应用，实现全国“一盘棋”。完善特例单议、预付金等五大配套机制，有效解除医疗机构收治危重病人、使用新药新技术的后顾之忧。全国所有统筹地区开展即时结算，结算周期逐步压缩至20个工作日。增加基金预付力度，31个省份的313个统筹地区预付医保资金906亿元，有效缓解医疗机构垫资压力。

（四）深化医药价格治理，助力构建全国医药统一大市场。优化集采措施，规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采。积极推动集采药品进基层医疗机构、民营医院和零售药店。探索推进医保与医药企业直接结算集采药品耗材货款，推动解决医药企业回款难问题。统一规范全国医疗服务价格项目，促进更多新技术、新设备进入临床使用。建成挂网药品价格一览表，推动各地消除不公平、歧视性高价。

（五）加强基金监督管理，保障基金合理安全使用。积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。发挥经办机构核查作用，全年核查定点医药机构超90万家，协议处理超47万家。2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，联合公安机关抓获犯罪嫌疑人10357名。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

（六）推进医保数智赋能，有效提升医保管理服务水平。在统一28项高频医保经办事项基础上，推动全国医保政务服务事项线上可办率超九成。持续推进经办业务数据治理工作，建立健全经办业务数据监测评估机制，部署国家智能审核规则模型，并成功举办第一届全国医保经办智能体展示活动。推进职工医保个人账户共济使用，2025年共济使用超4亿人次，共济金额超680亿元，全面实现省内共济，多地开通医保钱包跨省共济。2025年跨省异地就医直接结算近3亿人次，减少群众垫资近2000亿元。全国统一的医保信息平台日均结算量2800万人次，累计12.5亿人激活医保码并实现刷码就医购药。医保影像云索引上传速度与规模持续提升，全年数据归集超2.74亿条。探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界数据作为医保对医药产品准入、动态管理、调出和立项的重要决策依据。

四、健全复议应诉工作体系，切实提升争议化解效能

（一）规范行政复议案件办理。认真贯彻落实新修订的行政复议法，畅通行政复议线上、线下申请渠道，充分发挥行政复议化解行政争议主渠道作用，提升案件审理质量与效率。对合法合理的行政行为予以维持，对不合法的行政行为作出撤销、确认违法等决定，切实保障行政相对人合法权益。2025年共审结行政复议案件41件。

（二）提升行政诉讼应诉水平。全面落实依法行政要求，充分发挥法律顾问、公职律师的专业力量，积极履行行政应诉职责，全年共参加行政诉讼案件12件。聚焦行政应诉实务难点，加强行政应诉人员培训，持续提升行政应诉队伍专业素养与履职能力，主动接受司法监督，以应诉促规范、以监督促提升。

（三）强化复议诉讼指导反馈机制。通过对典型案例进行总结分析交流，举一反三，特别是对其中疑难复杂、涉及面广的案件进行深入剖析，以个案办理推动类案治理，进一步提升医保系统法治工作能力。推进医保系统行政复议行政诉讼案例数据库研发，指导地方医保部门上传案例，构建“国家统筹研判、地方互鉴提升”的智慧治理模式。

五、深入开展法治宣传教育，护航医保事业普法惠民

（一）压紧压实普法责任，聚焦重点精准普法。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，组织开展“12·4”国家宪法日和“宪法宣传周”集中宣传活动，积极参与各类普法宣传活动。聚焦医疗保障法规政策，重点做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》宣传解读工作。扎实开展“八五”普法，落实“谁执法谁普法”普法责任制，指导医保全系统在执法中融入普法，在开展重大活动、专项检查时，将普法作为重要环节，增强医保执法人员、两定机构、参保群众等法律意识。

（二）强化干部法治培训，提升依法履职能力。注重加大法治教育力度，把法治教育纳入医保系统干部培训的总体框架中，通过印发领导干部应知应会党内法规和法律法规清单、法律法规和规范性文件汇编，举办法治和执法专题培训班等多种形式，加强医保干部法治培训教育，有效提升全局全系统医保干部的法治思维和依法办事能力，教育引导并实现执法与普法的良性互动。

（三）融入业务全流程，拓宽普法宣传阵地。在法规政策制定阶段通过公开征求意见、专题座谈等方式广泛吸纳公众参与，提升政策知晓度。依托基金监管集中宣传月，强化法规解读与典型案例警示曝光，增强全民守法护基、防范欺诈骗保意识。统筹线上线下宣传阵地，分层分类面向参保群众、定点机构、基层经办人员等开展精准普法，丰富宣传形式，拓宽宣传渠道，着力营造全社会共同守护医保基金、依法享受待遇、依法规范服务的良好氛围。

当前，我局法治政府建设仍存在着法治基础支撑薄弱、普法精准性和实效性有待加强等问题。2026年国家医保局将加快推进医疗保障立法进程，不断提升医保工作法治化水平，充分发挥法治固根本、稳预期、利长远的重要作用，聚焦重点群体强化精准保障，规范医药服务秩序，严厉打击欺诈骗保行为，切实守好用好人民群众看病钱、救命钱，以坚实法治保障推动医疗保障事业高质量发展。

中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397；邮箱：jubao@nhsa.gov.cn。