国家医疗保障局办公室关于开展个人医保云
建设试点申报工作的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为贯彻落实《国务院关于深入实施“人工智能+”行动的意见》（国发〔2025〕11号）和《国务院办公厅关于加快场景培育和开放推动新场景大规模应用的实施意见》（国办发〔2025〕37号），创新医保管理工作方式，推动人工智能等新技术在医疗保障领域的深度融合与有序应用，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式,决定开展“个人医保云”建设试点申报工作。现将有关事项通知如下：
一、 总体要求
（一）指导思想
以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，遵循“要素归集、资源整合、智能应用、多方赋能”的建设路径，构建省（市）域个人医保云。通过汇聚、治理和应用多维度的个人医保健康数据，精准绘制包含个人医保健康档案、财务档案、信息档案等的个人医保画像，并将其转化为参保人可享、可感的智能化服务，为发展新型医疗服务、智慧养老、健康保险等产业提供支撑，为全国医保数智化发展积累经验。
（二）试点目标
通过试点，形成一批架构科学、数据鲜活、应用实效显著的个人医保云建设与运营模式。坚持稳中求进、急用先行，鼓励试点地区在筑牢数据与安全底座的前提下，优先推动业务流程清晰、技术路径成熟、群众感知明显的服务场景快速落地，形成可示范、可推广的阶段性成果。在此基础上，稳步拓展全时（院内精准时点数据与院外日常生活中健康数据等）、全域（跨区域就医购药数据等）、全维（各维度健康数据如体检机构、健康传感器数据等）、全生命周期（从出生到老年全阶段健康数据等）医保健康数据覆盖，打造一批示范性强的“人工智能+医疗保障”应用场景，促进“医保+”产业生态协同发展，提升医保精细化管理水平和参保个人健康获得感。
二、 试点内容
试点地区应紧密围绕总体目标，结合本地数据基础、技术条件和业务需求，提出具有创新性、可行性的建设方案。重点内容包括但不限于：
（一）夯实数据基础，绘制个人医保画像
深化医保数据治理。基于全国统一医保信息平台，全面、实时汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控与治理机制，确保数据真实、准确、完整。
拓展医保数据来源。依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据。重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合。
构建动态多维画像。运用数据分析技术，为参保人构建多维度个人画像，并动态更新。包括个人医保健康档案，整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，支持健康风险提示与就医参考；个人医保财务档案，集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，提供费用分析与医疗保障建议；个人医保信息档案，归集基本信息、亲情关系、信用记录等，支撑服务关联与信用体系建设。同时，基于上述个人医保档案数据，运用数据分析技术，为参保人提供个人医保画像综述，全面总结享受医疗保障服务的情况，提出个性化健康建议。
（二）探索赋能场景，推动典型应用落地见效
鼓励地方结合自身优势，积极探索，特别是在业务流程优化和提升群众就医便捷度方面率先形成服务能力。方向可包括但不限于：推进智能化医保服务。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与商保快速理赔、工会互助、慈善救助衔接等服务。提升全流程就医体验。依托医保码，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，并通过医保码实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。开启全生命周期健康管理。基于个人医保健康档案，为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等健康促进服务。探索数据赋能产业发展。在合法合规、安全可控和严格脱敏的前提下，探索为医工结合、AI赋能、医药研发、商业健康保险、智慧养老、健康管理等产业提供匿名化、群体性的数据洞察与分析服务，促进产业链协同创新。
（三）筑牢安全防线，健全医保协同治理体系
健全安全隐私保护体系。严格执行网络安全、数据安全与个人信息保护法律法规，建立覆盖数据全生命周期的安全防护与权限管理体系。建立协同运营机制。探索建立与相关部门的常态化数据共享与业务协同流程。明确与各服务渠道合作方的权责边界、服务标准与运营规则。
三、 实施步骤
（一）方案申报（2026年1月31日前）
省级医保部门要积极指导有条件的地区（全省、个别地市或直辖市所辖区县均可申请试点），参照《个人医保云建设试点实施方案编制提纲》（见附件），编制试点方案，重点阐述建设思路、分阶段目标、近期优先突破场景、重点内容（特别是数据资源拓展、特色应用场景、技术实现路径、安全措施、产业联动模式等）、实施步骤及保障措施，由省级医保部门汇总后通过电子邮箱报送国家医保局。
（二）试点实施（2026年2月-2026年12月）
国家医保局评估试点方案后，确定试点名单。试点地区应定期报告进展。国家医保局将加强跟踪指导与技术支持。鼓励试点地区在实施过程中，对条件成熟的场景加快部署，尽早让群众受益。
（三）总结评估（2027年3月底前）
国家医保局将组织开展验收评估，重点总结可复制的服务模式与技术经验，形成全国性建设指引。
联系人及电话：陈盈艺010-89061996
孙嘉楠010-89061341
邮箱：chenyy@nhsagovcn

附件：个人医保云建设试点实施方案编制提纲


国家医疗保障局办公室 2025年12月31日
（主动公开）附件个人医保云建设试点实施方案编制提纲一、 试点基础与现状分析
（重点分析本地医保信息化水平、数据资源现状与特色、健康产业发展情况、与潜在生态渠道的合作基础等）
二、 总体目标与建设思路
（清晰阐述试点的核心目标、预期成效，以及实现“全时、全域、全生命周期”管理和产业带动的总体思路与原则）
三、 重点建设内容
（一）基础底座建设
总体架构设计（需明确与全国统一医保信息平台的对接逻辑）、技术选型方案（云计算、大数据平台、AI 大模型、隐私计算等技术的应用场景与适配标准）、基础设施规划（存储、计算、网络资源配置，确保支撑高并发数据处理与服务访问）、数据治理机制等。
（二）核心能力建设
核心画像类型、数据归集范围（整合医保内数据、跨部门数据、多模态健康数据、本地特色数据清单）等。
（三）场景落地建设
健康预防与风险预警场景、便捷就医服务场景、全周期健康管理场景、智能化医保服务场景等。
（四）安全治理建设
数据安全全流程保障、合规性保障措施、风险应急处置等。
四、实施步骤
（按时间节点列出关键任务、责任主体、里程碑目标与关键交付物）
五、保障措施
（组织、经费、技术、安全、制度等具体保障安排）



（申报单位公章）
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