DRG/DIP支付方式改革,被普遍认为是深化医疗体制改革、推动医院高质量发展的必然。江苏省人民医院通过建立实施DRG医保服务质量评价体系,在服务量增加的前提下,实现医院运营提质增效。
一是先质量,后费用。早在2017年,江苏省人民医院正式引入DRG,做好医疗质量管理,大力助推了国家临床重点专科创建一次顺利过关。2022年1月,医院确定构建医保费用与医保服务相结合的DRG医保服务质量评价体系。数月间,医院构建了以DRG运行为基础的院内医保绩效管理体系,随后又构建了费用行为联动的质量评价体系。2022年9月至今,医院在实施中通过PDCA循环法,不断改进完善评价体系。
二是细考核,量系数。医院印发《江苏省人民医院关于进一步加强南京市医保DRG(疾病诊断分组)费用管理的办法》,设置基础考核和附加分考核,在关注费用管理的同时,聚焦疑难危重患者治疗、服务质量,重点扶持急难危重患者救治和高新技术发展。医院以DRG核心指标为基础,参考《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)》等文件,对评价指标进行定量分析,在整合专家意见的基础上确定医疗质量评价指标及评价体系,并根据科室体量、规模、医护人员的适应度等持续改进。
三是主动作为,细节定成败。组织全院培训学习,医院开展了200余场临床宣教、50余场医保科主任及DRG质控员等重点人员宣教,确保临床一线医务人员熟悉DRG医保支付政策,规范诊疗行为,了解DRG医疗服务质量评价体系内容及实施方案。医院医保处对照《DRG医保服务质量管理评分体系》考核评价标准,结合临床科室月度医保服务质量考核得分,并每年动态调整评分体系,向急难危重患者救治倾斜。
四是沟通反馈,更新改进。医院医保处每月分析全院DRG运行数据,分析同一病组不同科室的时间消耗指数和费用指数,分析其住院病人的例均总费用、药品费、材料费等指标,并与院内标杆值对比,优化结构;分析同一病组不同治疗方式,做好临床路径管理,控制不合理诊疗费用,构建“数据说话、数据决策”的持续优化管理路径。每月汇总各科室的整体评价结果,向科室反馈存在的问题,对科室的评价结果进行总结和分析,对突出问题进行归因,提出改进措施。尤其是对科室反馈的认为不合理的考核结果,或者不完善的考核指标与考核流程,医院医保处会进行理论与数据分析,再结合实际调查进行更新和改进,保证DRG医疗服务质量评价实施环境良好,实施过程顺畅。结合医院发展,定期更新和改进评价指标要素,制定改进措施和目标值,使评价体系能与医院发展战略和科室发展同步,推进医院高质量发展。
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