近年来,国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击,通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任,完善内部管理。为了更好赋能广大医疗机构,小编整理了一些医疗机构的好做法、好经验,鼓励各地学习借鉴,更加高效安全地使用人民群众的“看病钱”“救命钱”。
山东淄博市中心医院:创新医保基金运行监管模式
强化医疗机构自我管理主体责任。成立医院医保管理委员会,落实主要负责人抓基金安全职责,搭建三级监管体系,各层级权责明晰,形成全方位管控。结合医院实际,明确监管要求37项、细化违规考核110项,完善基金使用内部管理制度,规范医保基金使用。面向领导班子、医院中层、医保专管员等人群,开展多层次、全方位培训。以绩效考核及综合目标管理为抓手,将各类违规事项直接与科室、个人绩效挂钩,全面提升全员医保基金使用主动管理意识。
信息赋能加强运行监测。2021年12月,医院创新成立“规范诊疗审核中心”,遴选医保、药学、物价等相关专业工作人员,实现业务互通,形成监管合力。上线医保、药学智能审核系统,利用信息化、智能化手段聚焦规范诊疗,实行关口前移、全链条管理。一是“两级”提醒拦截。将1300余条收费规则嵌入“收费审核系统”中,当临床开具与系统中规则不符的医嘱或“无医嘱收费”时,将被提醒或直接拦截,充分发挥审核人员“桥梁”作用,对收费疑点进行逐一排查,有效防范不规范收费现象。二是加强用药审核。建立超说明书范围用药、超适应症用药等31个预审核模块并嵌入医保规则,医生开用药医嘱时,“审方干预系统”会自动对门诊和住院处方进行审核。如临床开具“有医保限用条件”的药品时会有“双提醒”(开具时“即时”提醒支付范围、开具后在医嘱系统“长期”提醒);如有不符合报销条件的项目,系统进行筛查并提醒超限用药,审核中心工作人员对疑点项目重点审核,或直接进行阻断。审核系统还能与患者医学检验值实时同步关联,智能化对医师处方医嘱进行审核。系统可以将患者在不同科室、经不同医师开具的处方汇总,及时发现并拦截多次开药、重复用药情况。对有违规行为的加强监管力度,严重违反医保政策的患者将被列入黑名单,限制开方取药。三是实时预警防范DIP违规。将DIP各项规则嵌入系统,系统将自动抓取降低标准住院、分解住院等医保违规事项及自费占比情况,并抓取疑点项目,同时实现临床弹框告知、远端实时查询和出院预审核功能,协助临床进行自我管理。四是嵌入慢病规则规范诊疗。制定慢病用药及治疗方案,当医师开具不属于慢病病种范围的药品及检查时,将被系统直接拦截,无法保存;同时对该患者本年度慢病药品用量、金额等进行实时提醒,实现精细化管理。
精细化推进DIP付费工作。转变“粗放式”管理模式,从关注“收支、项目”转向“价值医疗”。成立DIP质控中心,组建“双团队”,分别为副高以上临床医师组成的DIP专家论证团队,由医保、病案、运营助理组成的联合质控团队。利用“一系统”,通过数据赋能,对DIP规则智能化校验。评估“全流程”,根据DIP病种、分值月度结算情况,围绕“临床诊断”“分值入组”两个核心要素,对基于医保基金使用的医疗服务的全过程进行优化完善。每月临床专家对同专业、同病种诊疗过程进行MDT联合论证,在兼顾同质化与个体化基础上,发现医疗服务的可改进环节;质控团队接续日常开展病案审核、培训解读工作,运营助理从提高运行效率和服务质量的角度进行全成本核算,分析临床医疗能力广度,为提高医院学科建设及服务能力提供参考依据。
打造收费物价全链条闭环管理。调整医疗服务价格管理委员会,重构全院医疗服务价格管理工作的组织体系和决策程序,强化合理收费监管职能。实行收费物价病区划片、专人专管方案,确保片区内收费内涵无偏差。落实新设备、新项目“预审制”,改进采购流程,设备购置前须与价格管理部门确认收费标准并进行可行性论证,严格审核准入,避免出现设备、材料购入后无收费标准的尴尬。
医保基金的守护需要多方共同维系,希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉,持续维护医保基金安全。相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下,广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上,医保基金的使用会越来越规范!