“线上评审太省心了！自线上评审系统启用后，全程线上办结，实时审核、结果可查可复议，效率翻了好几倍。”内蒙古医科大学附属医院工作人员的感慨，道出了当地医保特例单议改革带来的实效。

为支持医疗机构新药新技术发展，助力危重症精准救治，切实解决临床需求与医保政策衔接中的痛点，内蒙古创新打造覆盖“申报、评审、拨付”全流程的线上特例单议标准化引擎，不仅为医疗机构松绑减负，更通过数字化赋能让医保基金使用更精准、结算更高效，实现医疗、医保、患者三方共赢。

精准画像，筑牢专业化评审根基

内蒙古面向医疗、医保、病案等多领域广泛征集专家，经医院自愿申报、医保部门严格审核组建专业化DIP专家库，入库专家兼具扎实临床能力与深厚医保政策素养，熟练掌握按病种付费、基金监管等相关规定。按科室、专业、职称等为专家建立多维度“病组画像”，实现评审领域与病例类型精准匹配，确保评审独立公正。

双盲审核，守住公平性评审底线

为避免评审干扰，内蒙古推行全流程“双盲”审核。医疗机构线上提交病历等材料后，系统自动屏蔽机构、患者及医生相关信息；病例分配时，依托专家画像智能匹配3名及以上非本院专家，既保障评审专业性，又严格落实回避原则，为公平评审筑起“隔离带”。

AI赋能，提升精准化评审效能

数字化技术让评审更高效精准。专家评审时，系统实时整合展示DIP分组结果、收费明细、电子病历等完整信息，无需手动调取比对；AI预处理器自动标注诊断与症状不符、资源消耗缺失等潜在疑点，助力专家快速锁定关键问题。评审按诊断、检查、用药、治疗、收费五个维度结构化评分，评审流程更规范、评审内容更全面。

闭环管理，畅通争议解决渠道

构建“申报-评审-复议-结算”全链条闭环机制。医疗机构可实时查询评审结果，对结果有异议可线上提交复议申请，医保部门收到后重新匹配专家复核，复议结果作为最终结算依据，全程公开透明可追溯。经认定的病例重新核定分值单独结算，不参与常规偏差计算，让医院敢接重症、医生敢用新技术。

中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397；邮箱：jubao@nhsa.gov.cn。