2026年4月1日上午，国家医保局开展按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动（第二场）。以下为文字实录。
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
各位领导、专家、同仁、媒体朋友，大家上午好！非常欢迎大家参加国家医保局医药管理司主办的第二场按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。3月19日，我们组织了第一场活动，介绍了DRG和DIP临床论证相关情况，受到社会各方特别是医疗机构、广大医务工作者的欢迎。为全面做好3.0版分组方案调整宣传解读，持续回应社会关切，今天我们组织第二场情况介绍活动，向关心医保支付方式改革相关工作的社会各方再次解读更多临床论证有关情况。
出席今天活动的有，国家医保局医药管理司副司长徐娜，首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍，北京市医疗保险事务管理中心主任、DRG技术指导组副组长杨菁，国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部副主任、DIP技术指导组副组长张艳丽及有关同志；两位学会代表：中华医学会科技评审部干部张利平，中华口腔医学会口腔医疗事业部项目主管侯敏；五位临床专家：重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科主任郭述良，中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任毕建斌，中国人民解放军总医院肿瘤学部学术委员会主任焦顺昌，河北医科大学第二医院党委书记王贵英，中国医学科学院阜外医院心外科主任凤玮；以及两位医疗机构医保办和病案编码专家：北京大学第三医院医保办副主任郜凯华、武汉大学中南医院病案室副主任李飞。同时，今天我们还从公开报名参加的人员中抽取了部分医疗机构负责人、医保管理者、医护人员、医疗医保信息化服务人员和新闻媒体到场。感谢大家在百忙之中莅临现场。
在分组方案调整的临床论证工作中，百余名临床专家参与了DRG/DIP现场临床论证工作，结合我们前期收集的3万余条意见建议，开展了系统、专业的论证工作，为分组方案优化奠定了坚实基础。下面，进行第一项议程：请临床专家介绍临床论证情况。首先有请重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科主任郭述良介绍。
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科主任 郭述良：
尊敬的各位领导、同仁，大家上午好！我是重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科主任郭述良，在中华医学会呼吸分会任常委。本次呼吸内科DRG3.0版临床论证由中华医学会呼吸病学分会主任委员曹彬院长主持。下面我作为参加论证工作的专家组成员，向大家介绍呼吸内科的论证情况。
一、关于新增4个ADRG组
1.新增复杂呼吸介入操作、一般呼吸介入操作、常规呼吸诊断性操作三个操作组：专家经过多次讨论一致认为复杂呼吸介入操作和一般呼吸介入操作两组的技术难度差异较大，各自分列成组有助于体现医疗技术价值。据此，专家原则同意新增复杂呼吸介入操作、一般呼吸介入操作、常规呼吸诊断性操作三个操作组。
2.新增呼吸系统的康复治疗病组：经数据验证符合成组标准，专家讨论同意成组。
二、关于ADRG架构拆分5个ADRG组
1.有创呼吸机支持≥96小时组在修改入组逻辑的基础上根据“是否伴连续肾脏替代疗法（CRRT）”进行拆分：原始入组条件改为主手术，删除AH2的其他诊断或手术或操作作为入组条件，并根据“是否伴连续肾脏替代疗法（CRRT）”进行拆分，拆分为“有创呼吸机支持≥96小时伴CRRT组”和“有创呼吸机支持≥96小时不伴CRRT组”。数据验证结果符合ADRG成组标准，专家讨论一致认为两组资源消耗差异大，同意拆分。
2.呼吸系统感染/炎症组根据“是否伴无创呼吸机治疗”进行拆分：数据验证结果符合ADRG成组标准，专家讨论认为两组资源消耗差异大，同意拆分为“呼吸系统感染/炎症伴无创呼吸机治疗组”和“呼吸系统感染/炎症不伴无创呼吸机治疗组”。
3.慢性气道阻塞病组根据“是否伴无创呼吸机治疗”进行拆分：数据验证结果符合ADRG成组标准，专家讨论认为两组资源消耗差异大，同意拆分为“慢性气道阻塞病伴无创呼吸机治疗组”和“慢性气道阻塞病不伴无创呼吸机治疗”组。
4.百日咳及急性支气管炎组进行拆分：专家讨论认为两组疾病诊疗存在差异性，且数据验证达到成组标准，同意拆分为“百日咳组”和“急性支气管炎组”。
5.呼吸系统结核（耐药）组与（非耐药）组进行拆分：耐药和非耐药治疗差别较大，专家同意拆分为“呼吸系统结核（耐药）组”和“呼吸系统结核（非耐药）组”。
三、关于删除1个ADRG组
经数据验证“伴肺水肿或呼吸衰竭的无创呼吸支持技术组”与“肺水肿或呼吸衰竭组”资源消耗差异不大，专家讨论同意删除伴肺水肿或呼吸衰竭的无创呼吸支持技术组，建议相应的病例转入“肺水肿或呼吸衰竭组”。
四、呼吸内科相关ADRG组内涵调整建议
呼吸内科相关ADRG组内涵调整建议共32条，专家讨论同意23条调整建议、不同意9条调整建议。
此外，专家建议增加经支气管冷冻肺活检ICD编码。
以上就是呼吸内科专业组本次临床论证的主要情况，衷心感谢国家医保局、DRG技术指导组的统筹安排，感谢各位的聆听，谢谢各位！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢郭述良主任。下面有请中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任毕建斌介绍。
中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任 毕建斌：
尊敬的各位同仁、媒体朋友们，大家上午好！我是中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任毕建斌，任中华医学会泌尿外科分会副主任委员。本次泌尿外科DRG3.0版临床论证由中华医学会泌尿外科分会主任委员、中国人民解放军总医院张旭院士主持，参与论证的专家均为副主委以上委员。下面我作为参加论证工作的专家组成员，向大家介绍DRG3.0版临床论证泌尿外科的论证情况。
本轮调整的核心逻辑是回归临床本质，破除对“恶性肿瘤”诊断的路径依赖。以前2.0版本主要根据良恶性进行分组，举个例子，在临床实践中，一个巨大良性肾肿瘤切除的资源消耗，往往不亚于早期恶性肿瘤根治术，所以临床资源消耗往往取决于术式，而非病理判断是良性还是恶性。据此，我们确立了“去诊断标签化，以术式为核心”的分组思路。
泌尿组对三个核心ADRG提出调整：LA1肾脏肿瘤手术、LA2膀胱肿瘤手术依据核心术式成组；MA1男性生殖器官恶性肿瘤手术拆分为前列腺大手术、前列腺其他手术，并将阴茎、睾丸等手术归位至相应MDC组。
肾脏与膀胱手术调整方案，临床专家一致认可，无异议，同时也经数据验证，达到成组标准。
关于前列腺大手术的分组问题，临床专家意见明确且一致：前列腺大手术（根治性切除）与前列腺普通手术（电切/剜除）在解剖学性质上存在本质差异——前者是器官完整切除、淋巴结清扫、尿路重建的器官切除重建类手术，后者是腔内微创的通道疏通类手术，二者不可混同。从学科长远发展看，将高难度的根治性手术与普通手术合并，不利于体现技术劳务价值，也将影响医疗机构开展复杂手术、引进新技术的积极性。讨论后，建议前列腺大手术单独成组。谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢毕建斌主任。下面有请中国人民解放军总医院肿瘤学部学术委员会主任焦顺昌介绍。
中国人民解放军总医院肿瘤学部学术委员会主任 焦顺昌：
尊敬的各位领导、同仁，大家上午好！我是中国人民解放军总医院肿瘤学部学术委员会主任焦顺昌，任中华医学会肿瘤学分会常委。本次肿瘤科DRG3.0版临床论证由中华医学会肿瘤学分会主委林桐榆院长主持，下面我作为参加论证工作的专家组成员，向大家介绍肿瘤科的论证情况。
本次肿瘤科DRG临床论证病种涉及实体肿瘤、淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤等，主要围绕涉及肿瘤的放射治疗、介入治疗、内科治疗等操作的ADRG组展开研讨，ADRG层面调整共涉及25项关于ADRG组架构的调整建议和1690条ADRG内涵调整建议。
肿瘤联合治疗是现代癌症治疗的核心策略，通过整合手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段，实现运用多种治疗方式或利用药物协同作用的一种肿瘤综合治疗方案，达到提高肿瘤治疗效果、降低单一治疗的副作用、延缓产生耐药性的目的。在本次DRG3.0版临床论证中，充分考虑了肿瘤联合治疗的这一临床实际情况，进行分组调整，具体调整如下：
一是肿瘤放射治疗：建议将MDCR恶性及增生性疾病放射治疗（体外照射）的病例中涉及放疗联合其他治疗（如：化疗/靶向/免疫等）的病例独立成组，并建议TOMO放疗及放射外科治疗独立成组。建议将MDCR恶性及增生性疾病放射治疗（近距离照射）的病例中涉及放射粒子植入治疗的病例独立成组，临床论证的专家同意该意见。
二是介入、消融治疗：建议将MDCR介入、消融治疗的病例中涉及联合其他治疗（化疗/靶向/免疫等）的病例独立成组，临床论证的专家同意该意见。
三是肿瘤内科治疗：建议新增恶性及增生性疾病药物联合治疗组（双药、化疗/靶向/免疫等联合用药），并将实体肿瘤、淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤等进行拆分，合理体现不同病种内科治疗的不同临床过程和资源消耗，临床论证的专家同意该意见。
以上就是肿瘤科本次临床论证的主要情况，感谢国家医保局和技术指导组的统筹安排，也感谢各位同仁的聆听，我的介绍就到这里，谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢焦顺昌主任。下面有请河北医科大学第二医院党委书记王贵英介绍。
河北医科大学第二医院党委书记 王贵英：
尊敬的各位领导、各位专家、同仁们，大家上午好！我是来自河北医科大学第二医院的王贵英，任中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专委会主任委员。非常荣幸能代表DIP普通外科临床论证专家组，向大家介绍本次临床论证中普外专业的论证情况。
按照工作部署，本次临床论证主要围绕普通外科专业涉及的125个病组调整方案展开审议，覆盖了胃肠、肝胆、疝与腹壁、肛肠等亚专业。经过专家组全体成员的充分研讨、逐一审议，98项调整获得同意通过，8项同意并优化，11项基本同意，8项不同意。
接下来，我简要介绍一下普通外科这次分组调整论证的核心内容：
本次DIP3.0版对普外科的分组调整，主要包括手术操作并项、诊断并项和先期分组。
首先介绍手术操作并项。论证主要遵循同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗相近的手术操作的并项规则。共涉及64项调整，覆盖肝外胆管恶性肿瘤、血管瘤、疝、肛瘘、肛裂等24个诊疗组。
以胃癌手术为例，如腹腔镜下胃大部切除伴食管-胃吻合术、腹腔镜胃大部切除伴胃十二指肠吻合术、腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术、腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术等，均属于腹腔镜微创术式，技术路径、操作难度和整体资源消耗高度相似。基于全国超6万例病例的数据分析，上述术式历史次均费用介于5.8万至6.5万元之间，组间资源消耗差异较小。这一调整有助于简化病种目录，使分组更加贴合临床实际。
第二是有关诊断并项。诊断并项，即对手术操作路径相似、资源消耗相同或相近的部分诊断进行归并，从按亚目分组改为按类目分组，提高分组准确性和稳定性。共涉及59项调整，覆盖普外科常见疾病诊断，具体包括胃、小肠、结肠恶性肿瘤，胃、十二指肠溃疡，阑尾炎、胆囊炎等17个诊疗组。
我们同样以胃癌为例，虽然肿瘤部位（如胃底、胃体）存在差异，但是贲门部分切除伴食管-胃吻合术、胃近端切除伴食管-胃吻合术、胃大部切除伴食管胃吻合术、贲门切除伴食管胃弓下吻合术等手术操作的路径相似、资源消耗相同或相近，因此在类目（3位码胃恶性肿瘤）层面进行合并分组，有效提升了分组体系的简洁性和可操作性。
第三是有关先期分组。涉及普外科的肝移植、胰/肾联合移植2项调整，专家组经讨论认为，移植患者个体差异大，相关医疗资源消耗差异显著，建议不将此类病例纳入先期分组，以更贴合临床实际。
最后，简要说明本次普通外科论证的组织开展情况。专家组成员覆盖胃肠、肝胆、疝与腹壁等主要亚专业，确保了论证视角的全面性与专业性。整个过程坚持临床导向与数据支撑相结合的原则，会前组织专家进行了充分研习材料、消化数据；会上在医保、病案及数据分析专家全程提供技术支撑，但不介入学术意见。我们基于实际诊疗经验，进行了深入的、独立的讨论，并对125项调整逐条审议并形成集体意见。
我们相信，优化后的分组方案能够更科学地反映普通外科不同诊疗技术的价值差异，有利于引导医疗资源合理配置，最终让广大患者受益。
以上是普通外科临床论证的主要情况汇报。感谢国家医保局和DIP技术指导组的统筹组织。我的汇报到此结束，谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢王贵英书记。下面有请中国医学科学院阜外医院心外科主任凤玮介绍。
中国医学科学院阜外医院心外科主任 凤玮：
尊敬的各位领导、各位专家、同仁们，大家好！我是中国医学科学院阜外医院心外科主任凤玮，同时担任中国医师协会心血管外科医师分会第六届委员会常务委员兼总干事，也是本次DIP3.0心脏大血管外科临床论证专家组的组长。非常荣幸能代表心脏大血管外科团队，向大家介绍本次DIP3.0版分组方案临床论证中的相关情况。
按照国家医保局、DIP技术指导组的统一部署，本次论证主要围绕心脏大血管外科专业涉及的26项进行分组调整，覆盖血管相关疾病、多瓣膜疾病、先天性心脏病三大类。经过全体专家的充分研讨和论证，同意其中的24项调整，其余2项调整提出修改建议，通过率达92%。
下面，我具体介绍下心脏大血管外科分组调整的情况：
一是先期分组方面。涉及心脏大血管外科的包括心肺移植、心脏移植、体外膜肺氧合支持（ECMO）、全人工心脏植入术4项，专家组一致同意，认为将这四项列入先期分组，能够更科学地体现医保支付对临床复杂性和资源消耗的尊重。这类病例资源消耗远超常规手术，通过优先分组能更真实反映其实际医疗资源投入。
二是手术操作并项方面。调整的核心逻辑是：贴合临床实际诊疗路径，将同一诊断下临床资源消耗相近、治疗逻辑同源的操作组合进行合并，避免分组过度碎片化，提升分组的稳定性和临床适配性。共涉及22项调整，覆盖了心脏大血管外科常见的疾病诊疗与操作组合，具体包括以下三大类：
1.血管相关疾病诊疗组：涵盖血管瘤的经导管动脉栓塞术，2型糖尿病伴周围循环并发症的清创及VSD治疗，四肢动脉粥样硬化的股动脉支架置入术、腹主动脉瘤的腔内隔绝术，颈动脉瘤和动脉夹层的弹簧圈栓塞术，下肢深静脉血栓的下腔静脉滤器置入、静脉取栓术，以及下肢静脉曲张的激光/射频消融、高位结扎、剥脱术等常见血管疾病的操作组合并项。
2.多瓣膜疾病手术组：涉及多个心瓣膜疾病的联合手术，包括二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宫术、主动脉瓣生物/机械瓣膜置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形、二尖瓣生物瓣膜置换+三尖瓣成形等不同联合手术方式的并项调整。
3.先天性心脏病手术组：包含动脉导管未闭的动脉导管结扎术联合心导管置入术的相关分组调整。
论证结果：
1.同意的有24项：专家组一致同意上述包括4项先期分组和20项手术操作并项的调整，认为调整后分组能够更精准反映心脏大血管外科各类诊疗的实际资源消耗。以多瓣膜疾病手术组为例，合并后分组稳定性显著增强。
2.有修改意见的2项
（1）针对“多个心瓣膜疾病行二尖瓣成形术+三尖瓣成形术+射频消融改良迷宫术”的单独分组建议，专家组审议认为该联合操作临床病例数少，单独成组会导致分组稳定性不足，建议合并到“二尖瓣成形术”相关分组中。
（2）针对“动脉导管未闭行动脉导管结扎术+联合心导管置入术”的分组建议，专家组确认临床实践中该类联合操作并非常规诊疗路径。动脉导管结扎术本身为外科手术，心导管置入术为介入操作，两者在临床实践中极少同期进行，因此建议取消该分组设置。
本次论证专家组由来自全国不同区域的心脏大血管外科专家组成，论证过程中严格遵循临床优先、数据支撑的原则，确保论证结果的独立性和科学性。总体来看，本次DIP3.0对心脏大血管外科的分组调整，充分贴合了专科诊疗复杂、手术组合多样、资源消耗差异大的特点，通过科学并项既保障了分组的精准性，也提升了分组的实操性，能够更好体现心脏大血管外科医师的诊疗价值，引导医疗机构提升复杂心血管疾病的救治能力。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢凤玮主任。感谢各位临床专家的深入解读和分享。在临床论证工作中，医保和编码专家共同参与、支持了现场论证工作，实时为临床专家解答具体病种的分组规则、疾病诊断和手术操作编码等技术问题。下面，进行第二项议程，请医疗机构医保办、病案室有关同志介绍临床论证工作的参与情况。首先有请北医三院医保办郜凯华同志介绍临床论证相关组织工作。
北医三院医保办 郜凯华：
尊敬的各位领导、各位专家、同仁，大家好！非常荣幸，作为DRG技术指导组成员，参加了本次意见收集、整理分析和临床论证等各项工作，下面就相关工作情况和工作体会向大家介绍。
一、意见收集情况
首先是在意见收集阶段，国家医保局通过医保服务平台APP、系统内征集、座谈等多种途径收集意见和建议，DRG技术指导组也多渠道进行了收集，截至去年11月底，共汇总到2万余条意见建议，覆盖了所有开展DRG付费的城市，医疗机构、医保部门、行业学协会、患者、企业等均从各自的角度提出了意见建议。意见覆盖范围广，代表性强，全面反映了DRG付费相关主体的诉求。
其次是在意见整理阶段，来自全国的42名临床、医保、编码、统计、管理等领域专家，精心设计了意见汇总、校验的表格，开展了两轮背靠背的意见汇总整理，并进行交叉比对，最大程度地确保完整、准确地汇总大家提出的意见和建议。
最后在意见分析阶段，经过反复地讨论、修改，制定了意见建议的纳入标准和排除标准，尽可能多地将各方意见都纳入到分析过程中，特别关注各方反映较多的肿瘤、重症、疼痛、康复、儿童、联合手术、新技术等方面的意见；将与DRG分组基础标准如ICD-10、ICD-9-CM-3编码有关的意见建议也进行了汇总整理，提交给相关部门。在临床论证过程中，临床专家也提到了一些对于疾病编码、手术操作编码相关的建议，一会儿李飞主任会作具体的介绍。同时还要排除少部分跟分组方案没有关系的意见或建议。
二、临床论证组织情况
在临床论证阶段，30个专业同时开展，来自全国的168名临床专家和数十家医院医保、病案专家都参与到了临床论证工作中，为了做好临床论证工作，制订了ADRG调整的原则、成组标准，明确了临床论证专家组和参与临床论证的医保专家、病案专家等各类人员的职责。
为了保证准确向临床专家提交收集的意见建议，各组在正式召开论证会之前，分别召开论证准备会，统一对问题的理解和认识；在现场论证环节，充分尊重临床专家的意见，要求核心结论及新提出的分组方案建议，必须由临床专家研讨并进行最终的确认；医保专家、病案专家只提供必要的政策与技术支持，不参与临床专业内容的最终决策。
在参与论证的过程中，我感受到了各位专家对患者诊疗和患者健康的关心、对学科发展的关心、对医疗卫生事业和医保事业发展的关心，对相关的意见建议都进行了非常认真、审慎的讨论，充分体现了专业精神和科学态度。下一步，部分专业还将开展第二阶段论证，尽可能使各方的意见达成一致。有的问题涉及到多个专业，如风湿免疫相关的诊断涉及到风湿免疫、小儿内科等多个专业，康复相关的病例涉及到神经、呼吸、循环、肌肉骨骼等多个专业，相关的专业都对这类问题进行了分别论证，后续还将在各个专业间达成共识。
三、温馨提示
最后，作为参与意见收集、分析论证的技术指导组工作人员，我就如何提出有效意见建议，向各位同仁进行简要分享。
DRG付费包括制定分组方案和支付政策两大部分。在制定分组方案中，国家负责制定核心分组，要求各地与国家保持一致，同时国家也发布参考版细分组，各地结合实际情况制定或调整各自的细分组；在支付政策中，包括各地在编制细分组方案后，开展权重的测算和调整、费率的测算、结算清算办法的制定、特殊病例处理机制等内容。因此，在提意见或建议的过程中，希望进行一定的区分。
ADRG层面的分组，需要临床、病案、管理等各方面专家共同讨论。临床专家会从临床的角度提出想法，病案专家需要将临床专家的想法翻译成使用ICD-10诊断编码或ICD-9-CM-3手术操作编码，或者医保结算清单中的某个其他数据项可以定义的内容，有准确的定义，才能有纳入分组方案的可能。比如我们医院在讨论提出建议的时候，由临床、病案、医保三方共同讨论，临床根据经验提出想法，病案使用医保结算清单的内容进行界定，病案、医保共同提供数据支撑，医保提供政策支持，三方一起讨论分析，最终把临床的想法、定义的方式一起提交医保局，便于后续使用全国数据进行进一步验证、分析和讨论。
还有，在提出意见时，要留好意见提出人的姓名和联系方式，便于进一步沟通和讨论。对于提出的意见，有的可能需要进一步确认内涵，有的可能有歧义，这都需要与意见提出人进行更深入的交流；如果没有联系方式，无法进行确认，就无法对这条意见进行分析和论证。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢郜凯华主任。下面有请武汉大学中南医院病案室李飞同志介绍病案编码相关情况。
武汉大学中南医院病案室 李飞：
尊敬的各位领导、各位专家、各位同仁，大家上午好！我是武汉大学中南医院病案室的李飞，同时也是DIP技术指导组成员，非常荣幸能在此与大家交流按病种付费分组方案3.0版临床论证过程中，我们梳理出的疾病诊断编码共性问题与实践经验。
首先，我介绍一下什么是疾病诊断编码和手术操作编码。国际疾病分类和手术操作分类是对临床疾病诊断、手术操作行为进行分类标识的专业语言，是病案管理基础，更是医疗信息标准化、规范化传递的重要载体。其中，国际疾病分类是用字母和数字的组合形式表示临床诊断，国际手术操作分类是用数字表示具体的手术操作。
从编码结构来看，疾病诊断编码首位字母代表疾病所属系统类别，后续数字依次代表类目、亚目、细目以及扩展码，实现疾病的逐级细分。以J15.101为例，J代表呼吸系统疾病，J15为细菌病原体导致的肺炎，J15.1特指假单胞类菌引发的肺炎，J15.101则精准指向铜绿假单胞菌肺炎，清晰地体现了疾病分类从粗到细的层级特点，精准的编码能让疾病和操作信息得到统一、清晰地表达。
一直以来，医院的病案编码工作都是医疗档案管理的基础性工作。随着按病种付费改革的深入，医疗机构对其重视程度显著提升。病案是医疗信息数据的重要来源，编码是病案的重要组成部分，也是DRG/DIP分组的基础，直接影响分组结果的科学性和支付标准的合理性，更关乎医保基金的精准运用和医疗机构的合理收益。可以说，疾病诊断和手术操作编码成为连接临床诊疗与医保付费的纽带。近期，DIP3.0版临床论证病例审核工作中，我们发现编码问题多源于临床诊断名称与疾病分类名称的表述差异，以及临床和病案两个不同学科对一些概念理解上的偏差。
接下来，介绍一下此次论证中各方关心的编码问题。
一是疾病诊断分类名称直接当临床诊断使用。《国际疾病分类》与《临床诊断学》是两个不同的学科，这是一个最容易被忽视的问题。如临床医生对一个病例进行诊断判断时，往往只有“重症肺炎”这一个主要诊断，无其他并发症、合并症的诊断说明，病案编码时会用到J18.903，其中J18代指的是“病原体不明的肺部炎症”，但无法表示肺炎的严重程度，往往需要合并填写其他诊断，如脓毒血症、休克等以显示肺炎的严重程度，或通过手术操作也能够作出初步的判断。因此，需要医生根据患者实际情况完善诊断填写，以此体现治疗难度。同时，从前面的介绍我们也能看出疾病分类的依据主要是病原体，而不是我们一般意义上理解的轻度、中度、重度。
二是编码版本存在差异。目前医疗机构同时使用两个版本的编码库，一是卫生健康委用于公立医疗机构绩效监测的临床版，二是用于医保付费的医保版。二者诊断与手术操作编码大致相同，但存在个别差异。例如，医保版用N18.1-N18.5分别表示慢性肾脏病1-5期，而国临版中1-4期用N18.8表示，5期用N18.0表示。国家医保局已发布编码映射表，保障两个版本的正常转换和使用。
三是一些编码细化程度与临床需要或技术发展不匹配。在论证过程中，专家提出一些编码需要完善更新，比如新生儿先期分组中，临床希望将小于750克的新生儿单独设病组，但现有疾病分类仅有超低出生体重儿（<1000克）、极低出生体重儿（1000-1499克）、较低出生体重儿（1500-1999克）、低出生体重儿（2000-2499克）4种，无法从编码上表达小于750克的新生儿。
医保版编码库中，存在一种特殊的标记——灰码，也常被称作“00码”。这些灰码通常以00结尾，并伴有更为细致的分类编码供选择。以M48.000椎管狭窄为例，可观察到该编码是以“00”结尾的灰码。其存在的问题是，当用椎管狭窄作为临床诊断时，疾病部位不够清晰明确。所以，椎管涵盖颈椎、胸椎、腰椎、骶尾部，具体是哪个部位出现狭窄，应借助M48.0之下的细分编码来明确表达具体部位。
此外，目前使用的国际疾病分类ICD-10颁布于1994年，距今已有32年，虽然世界卫生组织会不定期完善补充，但与临床新医疗技术的发展速度相比仍相对滞后，导致部分新的临床医疗技术无法通过编码充分表达。
针对此次临床论证中各位专家提出的编码相关问题，我们已完成系统梳理，后续将及时提交国家医保局，建议与卫生健康部门开展专题研究，推动编码体系的优化与完善。谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢李飞主任的介绍。最后，今天我们也提供现场参加人员5个提问交流机会，欢迎大家围绕相关临床专业分组情况进行提问。首先请大家围绕普外科临床论证情况进行提问。
提问：
腹腔镜右半结肠切除术、横结肠切除术等是结肠癌诊疗中的常规手术。能否请您介绍一下这类情况的临床治疗特点？同时，此次DIP3.0的临床论证中，对该类手术调整是否有相关内容？
河北医科大学第二医院党委书记 王贵英：
感谢您的提问。作为参与此次DIP3.0分组方案调整论证的临床专家，我从一线诊疗实践的角度进行回应。
您所提到的腹腔镜右半结肠切除术、横结肠切除术等，虽然在解剖部位上有所不同，但其核心手术技术、操作难度、风险层级以及整体医疗资源消耗均非常接近。本次DIP3.0分组方案的调整，正是基于这类临床实际情况，并依托全国范围内的大数据分析，将此类手术进行了科学整合。调整遵循了“将同类疾病中治疗方式相同、资源消耗相近的手术操作合并归类”的原则。
这样的调整，一是使医保支付更贴合临床实际，合理体现医疗技术的价值；二是有助于推动临床操作的规范化，引导医疗资源更加精准地配置，最终让患者在整个诊疗过程中受益。
我们认为，这是医保支付改革与临床实践持续协同、不断优化中的一个具体体现。谢谢。
提问：
DRG2.0分组方案中，泌尿系统的高难度和高权重主要体现在泌尿系肿瘤的相关手术组中，但肿瘤手术涵盖根治性切除、部分切除、内镜下切除及机器人辅助切除等多种术式与手术路径。请问在3.0版分组方案中，针对泌尿系肿瘤不同术式、不同手术路径是如何设计与考量的，如何实现更加科学、精细、合理的区分？
中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任 毕建斌：
感谢您的提问。您关注的是DRG分组如何从“粗放”走向“精细”，3.0版分组调整考虑了此类问题，有以下几个方面的考虑：
一是分层逻辑的转变：从“病种导向”到“术式导向”。2.0版中，泌尿系统高权重主要集中在“泌尿系肿瘤手术”这一标签下，但肿瘤手术内部差异巨大——根治性膀胱全切+尿流改道与经尿道膀胱肿瘤电切，虽然都挂着“膀胱肿瘤手术”的标签，但资源消耗、技术难度、手术时间、住院天数是不一样的。对此，3.0版调整以术式为分组依据，让“做什么手术”决定进什么组，而非“得什么病”进什么组。
二是针对不同术式的精细化区分。在本次调整中，我们通过三种方式实现了精细分层：
1.按手术范围区分。例如肾脏手术，我们将肾根治性切除、肾部分切除等器官切除类手术归入“肾脏大手术”，而肾囊肿去顶、肾造瘘等则归入其他组别，确保大手术与简单手术合理分流。
2.按解剖部位拆分。2.0版的MA1“男性生殖器官恶性肿瘤组”涵盖前列腺、阴茎、睾丸、淋巴结清扫等手术。3.0版将前列腺手术单独成组，再按难度再分为“前列腺大手术”与“前列腺其他手术”，阴茎手术和睾丸手术归入不同组，使各器官手术回归其最合理的解剖学分组。
3.为技术发展预留空间。机器人辅助手术、腹腔镜手术与开放手术，虽然路径不同，但核心术式一致。我们以术式内涵为分组标准，而非限定手术路径，既尊重了当前不同层级医疗机构的技术差异，也为未来微创化、智能化的发展趋势保留了兼容性。
三是科学精细分组的前提是临床共识与数据验证。每个DRG核心分组的调整都经过了临床专家对术式内涵的严格界定，并结合历史数据进行测算验证。如对肾脏、膀胱大手术，调整后组内变异显著减小，费用梯度合理，验证通过；对于前列腺大手术，临床专家坚持独立成组，因为从临床实际看其与普通手术有很大差异，尽管历史数据上看并未拉开差距，但专家认为还是应该独立成组，这本身就是“精细区分”的体现。
总之，3.0版分组方案通过“以术式为核心、按部位拆分、为发展留白”的三步走，力求让分组更贴近临床实际，让高难度手术得到合理补偿，让技术价值得到应有体现。
提问：
针对多种心瓣膜疾病等心胸专业病症，此类手术操作复杂，患者病情危重，救治难度较大，并且不同病例在手术方式、耗材使用以及资源消耗方面存在差异。想咨询在本次DIP3.0临床论证中，是否针对该类大血管手术进行了考量与优化？
中国医学科学院阜外医院心外科主 任凤玮：
临床上，多个心瓣膜疾病患者的手术方案高度个体化，需综合考虑瓣膜病变情况、心功能状态、基础疾病等因素，联合手术是临床常态。以二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全为例，术中往往需要同时处理两个瓣膜；若合并房颤，还需同期行射频消融迷宫术。
如果将这类联合操作拆分为多个独立分组，一方面会导致分组过细、病例数不足，支付标准波动大；另一方面也不符合临床“一站式手术”的实际诊疗逻辑，甚至可能诱导医疗机构拆分手术或选择性收治患者。
本次DIP3.0论证中，我们看到技术指导组针对多瓣膜疾病手术进行了专项优化，将资源消耗相近的联合手术科学并项，具体涵盖二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宫术、主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形、二尖瓣置换+三尖瓣成形等多种临床常见联合术式。从临床角度看，这一调整充分体现了对复杂心血管手术诊疗规律的尊重。
优化后的分组方案，既简化了分组体系，又保障了支付标准的稳定性，让临床医师能够专注于患者病情，选择最优手术方案，而无需顾虑不同操作组合的支付差异。这对于提升复杂瓣膜病的救治质量具有积极意义。特别是对尚未完全普及复杂多瓣膜手术的基层医疗机构而言，稳定的分组支付标准也能降低其开展新技术的支付风险，有利于优质诊疗技术向基层下沉推广。
提问：
DRG2.0版分组方案中，肿瘤的化学治疗、靶向治疗、免疫治疗目前为独立分组，但临床实践中大量肿瘤需采用化疗联合靶向、化疗联合免疫等综合治疗模式。请问DRG3.0版分组方案是否已考虑这一临床实际情况？针对联合治疗场景，方案中调整了哪些分组规则？
中国人民解放军总医院肿瘤学部学术委员会主任 焦顺昌：
肿瘤联合治疗是现代癌症治疗的核心策略，通过整合手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段，实现运用多种治疗方式或利用药物协同作用的一种肿瘤综合治疗方案，达到提高肿瘤治疗效果、降低单一治疗的副作用、延缓产生耐药性的目的。在本次DRG3.0版临床论证中，充分考虑了肿瘤联合治疗的这一临床实际情况进行分组调整，在2.0版ADRG基础上新增了恶性肿瘤放射治疗和联合其他治疗（化疗/靶向/免疫）组，新增了恶性肿瘤药物联合治疗组（双药、化疗/靶向/免疫等联合用药）。
提问：
DRG2.0分组方案中，呼吸科治疗性操作仅覆盖呼吸机治疗相关组别，而临床中呼吸科大量开展气管、支气管镜下治疗性操作，目前在分组体系中缺乏专门体现，部分病例被归入外科手术组，未能匹配呼吸内科诊疗实际。请问在DRG3.0版分组方案制定中，是否已充分考虑并解决这一问题？
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重医学科主任 郭述良：
在DRG3.0版分组方案制定中，已充分考虑了呼吸内科的诊疗实际，将分散在外科手术组和内科组的呼吸科操作进行系统归类，新增了复杂呼吸介入操作、一般呼吸介入操作两个治疗性操作ADRG组和一个常规呼吸诊断性操作ADRG组。分类原则综合考虑三四级手术，将操作难度高、风险大、耗时比较长、资源消耗比较大的技术纳入复杂呼吸介入操作组中，一二级手术则放入一般呼吸介入操作，以充分匹配呼吸内科的诊疗实际。
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
由于时间关系，今天的提问交流环节就到这里。感谢各位嘉宾的精彩发言，也感谢各位朋友的热情参与。再次向参与工作的各位专家、同仁表示衷心的感谢，向关心关注医保工作的媒体朋友表示感谢，希望大家可以一如既往地关注、支持按病种付费分组方案3.0版调整工作及结果发布，我们将始终致力于不断深化医保支付方式改革工作，为深化医疗保障制度改革，推进“健康中国”建设贡献力量。
今天第二场按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动就到这里，感谢大家！
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