【编者按】党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
为深化支付方式改革、提升医保治理效能、赋能医疗机构高质量发展，国家医疗保障局印发通知，明确各地组建医保数据工作组，常态化公开医保基金运行数据，定期向定点医药机构“亮家底”，以数据透明化、应用精准化推动医保治理与医疗机构发展双向赋能、同频共振。2025年各地开展线下发布900余次。数据发布内容不断丰富，形式不断创新，已成为连接医保与医疗机构的坚实纽带，更是新时代医保赋能医疗机构高质量发展的闪亮名片。
公开数据“亮家底”，以对标赋能激活内生动力
各地医保部门积极推动数据工作组建设，主动向社会、向定点医药机构晒出医保基金“明细账”、医疗服务“成绩单”，形成了上下联动、全域覆盖的工作格局。
各地立足实际创新数据公开模式，丰富公开内容。不少地区医保部门积极争取地方党委、政府支持，将数据公开作为检验医保数智化发展和治理能力提升的实践平台。甘肃建立省、市、县三级联动公开机制，主动邀请相关部门参与数据发布，扩大数据公开影响力；福建三明每月通过微信公众号公布基金运行数据，实现数据直达医疗机构。
“医保数据工作组发布的横向对比数据，为医院运营分析和精细化管理提供了精准支撑，实现了从‘经验管理’向‘数据赋能’的转变”，广西医科大学第一附属医院运营办公室负责人说到。依托医保公开数据，医院可精准开展运营分析，对各科室、各主诊组、各病组的成本构成进行分析，定位耗材浪费、药品不合理使用等痛点，优化管理策略与诊疗路径，推动医院向“主动对标、精准管理、提质增效”转变，以数据赋能高质量运营。
精准画像“明差距”，以数据助力精细管理
医保数据工作组依托全国统一医保信息平台，为医疗机构定制“一院一档”精准数据画像，涵盖宏观基金收支与微观诊疗细节，让数据“看得懂、用得上、有实效”，推动医疗机构精细化管理水平显著提升。辽宁部分统筹地区搭建医保数据“直通车”，医疗机构可通过移动终端实时查看数据，精准把握运营状况；安徽针对不同层级医疗机构特点开展个性化数据分析，提供定制化“体检报告”；广西南宁推行“一院一表”精准服务，累计发放DRG付费指标数据上千份，有效规范诊疗行为。
过去医院管理多依赖经验判断，如今借助数据工作组的分析报告，能快速锁定运营痛点，让数据真正转化为提质增效的新动能。陕西榆林某三甲医院大叶性肺炎2024年次均费用高于支付标准，存在病种超支情况。经当地医保数据工作组分析，治疗过程中该医院对大部分大叶性肺炎病例开展心肌酶谱和乳酸脱氢酶检验等用于心肌炎诊断的检查项目，增加了医院的成本。相关数据发布后，该医院主动规范行为、控制成本，2025年下半年，该医院大叶性肺炎病种次均费用降幅约30%，该病种由超支转变为结余。
协同共治“聚合力”，精准守护基金安全
医保数据工作组打破医保与医疗机构间的信息壁垒，构建“医保牵头、医院参与、协同共治”的良好格局，为医保基金安全运行筑牢防线。
各地工作组聚焦基金运行风险点，强化数据比对分析：黑龙江大庆市定期告知医疗机构结算清单质控、结余超支等情况，精准防范填报不规范问题；江苏南京打造“医保高铁”信息数据平台，实时公告病组费用排行、风险提示等内容；广西玉林重点监控各DRG组运行趋势，及时反馈病案编码、费用不合理等风险点，推动问题早发现、早整改；山东济宁通过月告知、季公布机制，通报区域总额预算执行、重点病组运行等情况，有效防范基金跑冒滴漏。
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