来源：西直门外

作者：医研堂堂主

8月10日下午5点前，一批药企要把材料寄往国家医保局。

它们已经拿到2026年医保目录谈判、竞价或价格协商的资格。接下来几个月，外界最关注的还是那个熟悉的场面：企业代表坐到谈判桌前，报一个价格，专家算一遍账，再问一句——还能不能降？

但对真正准备这场谈判的人来说，价格已经不是第一个问题了。

在提交材料之前，企业已经可以看到专家评审确定的三个结果：

主规格、参照药品、支付范围。

国家医保局明确，这些内容会在企业确认环节向相关企业反馈；8月10日17时，是此次谈判材料寄出的截止时间。

换句话说，药企还没真正坐上谈判桌，桌子的三条边已经量出来了。

怎么算，跟谁比，给谁付。

最后才轮到：多少钱。

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第一条线最不起眼：主规格。

一款药可能有好几个规格。

10毫克、50毫克、100毫克，一支还是一盒，一次用多少，一个疗程用多少。

普通消费者看的是一盒药多少钱，医保看的是另一笔账：

治疗一个人，到底要花多少钱。

所以医保谈判真正开始之前，双方首先要把计算单位统一。

今年公开的医保目录申报材料里，连测算时使用的标准体重都写得很具体：涉及成人用药费用计算时，统一以65公斤体重、1.68平方米体表面积作为标准之一。

这看起来很琐碎。

但一款按体重给药的肿瘤药，患者按60公斤算还是70公斤算，放大到成千上万名患者，最后都是基金支出。

所以第一场博弈其实不是砍价。

而是把账本摊开。

以前企业习惯讲“一盒多少钱”，医保越来越习惯问“一名患者一年多少钱”。

药盒只是单位。

患者才是账。

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第二条线更难：你到底跟谁比。

新药企业最喜欢讲的一句话是“创新”。

新靶点、新机制、First-in-class、Best-in-class。

但医保没法仅凭“新”来定价。

它必须问：

这个病现在怎么治？

患者不用你的药，会用什么？

那个药多少钱？

你比它多出来的疗效，值多少钱？

于是，一个过去藏在药物经济学报告里的词，被摆到了越来越靠前的位置：

参照药。

国家医保局把参照药称为药物经济学测算、确定合理价格区间的重要依据，是衡量药品医保价值的重要“锚点”。

这个锚落在哪里，非常重要。

同一款新药，如果拿一个价格低、临床效果不错的老药做参照，企业要证明自己“贵得有道理”并不容易。

如果现有治疗本身就昂贵、疗效又有限，创新药的价格空间可能完全不同。

所以药企最怕的，有时候不是专家让它再降10%。

而是发现：

医保拿来跟自己比的药，和自己原本准备比较的不是同一个。

这也是2026年一个很值得注意的变化。

今年国家医保局首次把“参照药预沟通”正式做到了目录调整之前。第一批有31个药品提出申请，第二批又有28个。企业可以提前提出自己认为合理的参照药，临床、药学、药物经济学和医保专家再进行论证。

过去，企业可能把药物经济学模型做了几个月，最后才发现双方用的不是同一把尺子。

现在，尺子提前拿出来了。

这对企业当然是好事。

但也意味着另一件事：

医保对一款药“值多少钱”的判断，正在越来越早介入。

03

第三条线直接决定市场有多大。

支付范围。

这是普通患者最容易把它和“适应症”混在一起的地方。

药监部门批准一个药上市，解决的是：

这个药能不能给这些患者用。

医保要解决的是：

这些患者用药后，哪些费用进入基本医保支付范围。

2026年的目录调整规则明确，企业申报纳入目录或调整支付范围时，支付范围原则上应与药品说明书适应症或功能主治一致，同时允许按基本医保保障边界作相应处理。

这几行字落到企业账本上，分量很重。

一款药说明书覆盖10万人，医保实际对应的支付范围有多大，直接影响后面所有数字：

有多少患者可能使用；

医保一年要花多少钱；

企业进医保后能放多少量；

一个可以接受的价格到底在哪里。

患者希望范围尽可能宽。

企业也希望范围尽可能宽。

但坐在另一边的医保，一方面要遵循药品说明书适应症，使得临床和患者能够尽可能的充分感受到药品的可及性；另一方面也会对个别药品进行明确规范适应症，以保障有限的医保基金使用在最需要的人群上。

所以支付范围表面是在划医学边界，背后划的其实也是预算边界。

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把这三件事放在一起，就能看懂一个容易被“灵魂砍价”遮住的事实。

医保谈判正在越来越不像一场临场砍价。

它更像一场早就开始的算账。

主规格解决：

怎么算。

参照药解决：

跟谁比。

支付范围解决：

给谁付。

这三件事确定以后，价格才真正有了坐标。

而且连价格测算本身，也越来越往谈判桌之前移动。

国家医保局在今年目录调整方案解读中明确提出，在正式谈判前，将组织基金测算和药物经济学测算，并加强与企业沟通，让双方提前了解测算思路和逻辑，尽量缩小进入现场谈判时的预期差距。

这意味着，过去公众理解中的高潮——

“企业报价。”

“专家砍价。”

“成交。”

其实越来越像整场谈判的最后一公里。

真正的较量早就发生在前面。

临床价值怎么证明？

选什么对照？

一个疗程多少钱？

目标患者有多少？

替代现有治疗以后，基金究竟多花钱还是少花钱？

这些问题没回答清楚，到了会议室里再会谈，也没有多少空间。

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这也在改变药企内部谁更重要。

以前一款创新药最风光的时候，往往属于研发团队。

药做出来，临床成功，拿到批件，市场团队接手。

医保准入似乎是上市之后才考虑的事。

现在越来越难这么干了。

因为参照药怎么选，可能追溯到临床试验跟谁比较；支付范围怎么定，跟患者分层有关；医保愿意付多少钱，又取决于企业能不能证明多出来的疗效值得多出来的钱。

原来坐在研发末端的市场准入和药物经济学人员，正在被请到更靠前的位置。

对于一些差异并不大的后来者，日子尤其不好过。

过去只要证明：

我的药有效。

以后还得继续回答：

为什么医保已经有了一个药，还要花钱买你？

为什么多花这一笔钱，患者得到的东西足够多？

创新两个字，开始需要一笔一笔算出来。

当然，8月10日寄出材料，并不意味着这些药已经进入医保。

国家医保局专门提醒：获得谈判、竞价或价格协商资格，不代表已经被纳入医保目录。后面还有测算、沟通和正式谈判，谈不拢，仍然可能进不了。

只是当镜头再次对准那张谈判桌时，可以少看几眼企业代表最后降了多少钱。

真正值得看的，也许是他们坐下来以前发生了什么。

医保先决定用什么规格算账。

再决定拿谁做尺子。

再划出哪些患者进入支付范围。

最后双方才坐下来谈价格。

所以医保谈判真正越来越难的，可能不是最后那几十分钟。

而是之前几个月里，企业必须证明一件事：

你的药到底值什么。

钱，只是这个答案最后的写法。

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