2026年8月17日上午，国家医保局开展医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况介绍活动，以下为图文实录。
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢彭婧婷同志。下面进行第五项议程：基层医疗卫生机构代表介绍。首先有请河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院杨少鹏同志发言。
河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院 杨少鹏
大家好！我是河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院院长杨少鹏，感谢国家局组织的这次会议，倾听基层声音，让我有机会跟大家做一交流汇报。
一、基层病种设置及收治情况
保定市自2021年起，将部分适宜基层医疗机构开展且具备诊治能力的病种，按照“同病同付”原则纳入基层病种管理，不再设置差异化调整系数，重点聚焦适合基层医疗机构开展且费用可控、病例集中的疾病，让基层收治常见病、多发病更具政策优势。
2025年度保定市共确定DIP基层病种93个，2026年度增加至156个。我院作为基层卫生院，充分利用基层病种这项支持基层优惠政策，重点开展了高血压、2型糖尿病、脑供血不足、急慢性胃肠炎等内科常见病以及妇科、儿科普通轻症疾病相关的基层病种。2025年全年，我院收治住院病例724例，其中基层病种302例，涉及统筹基金34.32万元；2026年上半年，我院收治住院病例596例，其中基层病种293例，涉及统筹基金32.62万元；收治病例数量已较去年同期有了大幅增长。同时，我院严格落实重症不入基、重病必转诊原则，对合并严重并发症、病情复杂、超出基层救治能力的患者，及时向上级医院转诊，杜绝截留重症、杜绝超能力收治。
二、医保多重杠杆叠加支持基层发展
前期，国家三部门出台了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，河北省也细化了相应举措，推动医保基金向基层倾斜、服务向基层延伸、资源向基层下沉。从我自身感受来说，一是基金结算效率提高了。由最开始的“事后结”“按月结”转变为“即时结”“次日结”，叠加预付金机制，极大减轻了垫资压力。二是基层就医获得感提高了。我市实行差别化医保报销政策引导患者基层就医，区分医疗机构级别设置了起付标准和报销比例。三是支付改革积极性提高了。2025年度清算中，市医保局拟定了7个医疗机构加成系数和10类14项多维管理指标，基层医疗机构医保基金结余留用提高10%，全市乡镇卫生院支付率107.53%左右，我院支付率109.96%，结余7.85万元。四是政策知晓度提高了。国家、省、市优化了医保数据定向发布，有针对性回应基层医疗卫生机构数据需求，同时，市医保局高度重视基层医疗机构医保支付方式改革培训工作，市局2026年度已先后组织三轮培训，县局深入我院手把手指导，进一步提升了我院医务人员对医保支付方式改革政策的理解和执行能力。
三、下一步工作
下一步，我院也会“走出去”，多跟先进地市乡镇卫生院交流学习，持续深化全员培训，通过案例复盘、病历点评提升全员业务能力。严格规范病种收治，坚持“适宜尽收、重症必转”，严格把握基层病种准入标准。强化医保精细化管理，严控基金风险，规范诊疗行为。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢杨少鹏同志。下面有请内蒙古呼和浩特市赛罕区昭乌达路办事处社区卫生服务中心任文同志介绍。
内蒙古呼和浩特市赛罕区昭乌达路办事处社区卫生服务中心 任文
大家好！我是呼和浩特市赛罕区昭乌达路社区卫生服务中心工作人员。我们中心服务辖区常住人口约18万人，由于地处自治区首府城区，我中心无住院床位、以门诊为主，日均接诊百余人，服务群体以高血压、糖尿病等慢病患者，呼吸道感染、胃肠病等轻症，季节性过敏性疾病等为主，中医理疗、口腔、妇幼保健需求持续走高。依托呼和浩特市差异化基层医保倾斜政策，我们深耕医保赋能基层、基层病种规范化管理两项工作，今天和大家分享我们紧扣政策红利，落地四项特色工作：
慢病全周期医保闭环管理，推广12周长处方便民服务。针对辖区占就诊量六成以上的高血压、糖尿病等慢病群体，依托家庭医生签约政策，组建专属家庭医生慢病管理团队，落实慢病长处方制度，对病情稳定患者开具最长12周用药处方。同步配套免费血压血糖监测、季度随访、用药指导等，集采慢性病用药全覆盖、平价可及，大幅减少老年人往返大医院开药频次。近一年慢性病下沉就诊量同比提升50%，群众基层慢性病就医负担显著降低。
做强中医特色医保服务，拓展适宜技术落地场景。紧抓基层医保倾斜导向，开设针灸、推拿、康复、疼痛等中医理疗专区，严格对照医保诊疗规范开展合规项目，做好疗程、适应症台账留存，降低基金审核风险。依托医联体、京蒙双首行动、三甲中医专家下沉坐诊，打造慢病康复、颈肩腰腿痛社区特色门诊，全年中医理疗医保结算量稳步增长，不少居民放弃大医院排队，选择在家门口做康复调理。
规范常见病首诊清单，推进基层病种分级处置。结合18万辖区就诊大数据，梳理形成社区基础常见病清单，把上呼吸道感染、急性胃肠炎、功能性胃肠病、轻症骨关节病、稳定期慢性病康复、季节性过敏性鼻炎等高频病种作为首诊核心范围。区分基础普治、中医康复两类清单，配套简易诊疗路径，实现小病、稳定康复全部留在社区；对超出基层处置能力的患者，开通医联体双向转诊绿色通道，打通分级诊疗流转通道。
优化一站式医保结算，提升群众就医获得感。落实医保即时结算、线上医保查询指引，窗口简化报销流程；针对老年人、失能居民提供医保政策一对一讲解，普及职工医保个人账户家庭共济、门诊统筹使用规则。各家庭医生服务团队配备家庭医生签约手持终端，实现上门就医、医保实时结算。中心延长晚间、周末节假日便民门诊，同步开展妇幼保健、基础口腔医保统筹项目，让群众常见病、基础理疗、慢性病取药“一站式诊疗、当场报销”。
下一步，我们将持续用好医保调控杠杆，聚焦扩下沉、强规范、优保障持续发力。基层是分级诊疗的网底，医保是激活基层服务的核心抓手。我们将持续用好首府医保惠民政策，做实病种规范化管理，不断提升社区诊疗、康复、慢病管理服务能力，真正让辖区群众小病、慢性病、康复需求在家门口看得上、看得起、看得好。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢任文同志。下面有请浙江省杭州市拱墅区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心周斌锋同志介绍。
浙江省杭州市拱墅区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 周斌锋
各位领导、同仁、媒体朋友们：
大家好！我是来自杭州市的一名基层医疗机构管理者。近日，国家医保局等三部门联合印发了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，这份文件聚焦群众就近就便获得公平可及、系统连续的医疗卫生服务的目标，提出了14条具体措施。杭州市也入选医保支持基层医疗卫生服务发展国家重点联系城市。作为“居民健康守门人”，我们倍感振奋。下面从杭州基层的视角，谈一谈我们的感受。
杭州市医保、卫健、财政部门高效协同，坚持“保基本、强基层、建机制”原则，持续推进基层医疗卫生服务改革创新。2010年在全国率先实施定点医疗机构医保费用总额预算管理；2014年出台全国首个医养护一体化签约服务实施办法，明确签约居民医保待遇，推出家庭病床服务规范；2017年建立慢性病长处方制度；2019年启动紧密型县域医共体支付方式改革；2022年下发完善居家医疗服务价格和医保支付政策的通知，促进基层上门服务的深入开展；2024年出台《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施意见》。这些政策红利完善了基层医疗服务价格体系，显著提升基层医疗卫生服务的积极性，有效推动家庭医生签约服务提质增效，积极引导基层首诊、上下联动的分级诊疗格局形成。以我中心为例，2025年，中心门诊人次47.6万，医疗业务收入1.13亿，重点人群签约服务覆盖率83.17%，开具慢病长处方77175张、建立家庭病床121张，居家上门出诊服务2012人次，第三方调查城乡居民签约服务满意度达到98.22%。
主要做法：
一是差异化医保待遇引导分级诊疗。门诊方面，职工医保、居民医保在基层的个人负担比例，分别比三级医院低10个和30个百分点；住院方面，职工医保、居民医保在基层的政策范围内支付比例，分别比三级医院高6个和10个百分点，住院起付标准低500元。我中心日均门诊量1200-2200人次，床位使用率99%，差异化医保待遇引导分级诊疗格局基本形成。
二是支付改革激活基层发展动能。完善紧密型县域医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基金使用占比等指标考核结果与基金结余留用、次年总额挂钩。健全“结余留用、超支分担”责任共担机制，结余资金作为紧密型县域医共体业务收入。压实紧密型县域医共体牵头医院内部管理责任，加大向基层医疗卫生机构的倾斜力度。医保基金平均拨付周期降至20天以内，年度清算工作已提前至次年3月底前完成，有效减轻基层垫付压力。
三是医保杠杆作用推动家庭医生签约服务。以市政府令形式颁布《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》，并实施差异化待遇政策。参保人员在基层签约机构就诊的，可减免最高300元的门诊起付标准，报销比例提高3个百分点，并可享受最长12周的慢病长处方服务，签约职工医保退休人员报销比例达到95%。
四是“同城同病同付”保障基层发展。杭州市不设差异系数DRG病组（基层病组），从首批50个起步，到当前累计120个，用支付杠杆重构医疗资源配置。通过“同城同病同价”，让医保基金从大医院流向基层，让三级医院回归疑难重症主战场，让基层医院获得合理补偿并提升服务能力。
各位领导、各位同仁，《指导意见》的出台，为基层医疗卫生事业的发展注入了强劲动力。作为基层医疗机构管理者，我们将以此为契机，积极参与重点联系城市的探索试点工作，努力把政策红利转化为服务能力，真正当好群众健康和医保基金的“守门人”。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢周斌锋同志。下面有请福建省龙岩市漳平市永福中心卫生院官晓彬同志介绍。
福建省龙岩市漳平市永福中心卫生院 官晓彬
各位领导、同仁、媒体朋友们：
上午好！作为基层医疗卫生机构代表，非常荣幸参加本次会议。近年来，福建省医保局立足健康福祉建设，不断优化基层医保支付、待遇保障政策，持续引导医保资源向基层倾斜；龙岩市市委、市政府高度重视医药卫生体制改革，统筹推进“三医”协同发展和治理，通过医保政策杠杆持续赋能基层医疗卫生事业发展。
近年来，龙岩医保的各项落地政策，让我们基层医疗机构真切感受到医保强基层的强劲动力。一是开展紧密型县域医共体打包付费。我市七个县（市、区）均已落实紧密型县域医共体打包付费政策，每年科学合理确定医共体医保基金打包付费额度，指导各医共体做好基金结余留用分配方案，加大结余资金向基层医疗卫生机构倾斜力度。二是开展支付方式改革，实施基层病种支付政策。我市共遴选80个基层病种，实行“同病同付”，激励基层承接更多常见病、多发病。三是落实差异化医保待遇，我市城乡居民在基层住院报销比例较三级医院高出32个百分点，同时取消紧密型县域医共体内二次转诊起付线。四是提高“两病”患者基层门诊待遇。“两病”参保群众在基层就诊，起付线降至100元，报销比例提高至90%，并且使用指定药品，免起付线，报销比例达95%，慢性病群众基层就医负担显著减轻。
同时，在服务能力提升上，政策持续为基层松绑赋能。在便民服务方面，我市133个乡镇（街道）全部设置医保便民服务窗口，可办理异地就医备案、参保登记等13项业务；139家基层定点机构布设医保智能终端，43项医保业务实现刷脸办、就近办，打通医保服务群众“最后一公里”。一系列政策红利，让基层机构敢接病人、能治病人，群众愿意留在基层看病，基层就诊率稳步提升。我院门诊就诊人次从2021年的37014人次增长至2025年的104401人次；住院从1844人次提高到4706人次，总医疗业务收入从773.44万元提高到1942.8万元，实现基层服务能力提升与医保基金高效使用的良性循环。
下一步，龙岩市将以基层联系点建设为契机，通过健全“三医”协同机制、提升基层基金使用质效、完善医疗服务价格体系、推进医共体用药一体化、开展智慧经办建设等十项措施，把政策红利转化为服务实效，我们基层医疗机构也将紧紧抓住医保赋能基层的政策东风，补强服务能力，做强常见病、多发病，主动担起分级诊疗网底职责，努力实现群众就近看病更方便、医保基金运行更高效、基层医疗机构发展可持续。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢官晓彬同志。下面有请湖南省郴州市汝城县卢阳镇卫生院朱家训同志介绍。
湖南省郴州市汝城县卢阳镇卫生院 朱家训：
各位领导、同仁、媒体朋友们：
大家好！国家《指导意见》提出的14条具体措施，着眼于强基层、固基础、保基本，以务实的举措，便民的政策，全力支持基层医疗卫生服务发展，将极大提高基层医疗服务能力，解决基层医疗卫生机构后顾之忧。
一、基本情况
汝城县卢阳镇卫生院辖区城乡居民（常住人口）5.07万人，参加基本医保4.84万人，常住人口参保率95.57%。近年来，按照郴州市医保局统一部署，全面落实基层门诊综合改革，实现“五升四降三提高”。“五升”：2026年1—6月基层医疗机构门诊就诊量较去年同期增加1.25万人次，增长率44.19%；基层医疗机构基金支出占比由2025年的19.75%提升至23.76%；门诊人头费支出由2024年的67元提升至85元；门诊实际报销比例由2025年的58.95%增长至64.06%；两病管理人员及家庭医生签约服务提升4.13万人次。“四降”：普通门诊人均自付费用同比下降9.27元；两病门诊报销自负比例由32.13%下降至20.56%；门诊次均费用由2025年上半年的75.35元下降至60.26元；住院率较2025年同期下降了1.3个百分点。“三提高”：参保群众在基层门诊实现便捷就医、即时报销，就医获得感与政策知晓度大幅提高；通过强化家庭医生签约服务管理，参保群众对家庭医生的健康指导、合理用药认可度逐步提高；通过积极深入推进签约即参保服务，签约群众主动参保意识逐步增强，有效促进参保率提高。
二、落实医保支持基层发展的主要措施
为更好支持全市基层医疗卫生服务发展，郴州市政府出台了《医保支持基层医疗卫生服务发展实施方案》，聚焦基金预算、定点管理、服务价格、待遇保障、支付改革、用药保障、结算提速、经办下沉、长护服务等方面，明确15项具体任务，全力支持基层卫生机构发展。
汝城县作为郴州市支持基层发展先行示范县，在全面落实紧密型县域医共体医保基金“总额付费、结余留用、合理超支分担”的基础上，以深化基层门诊统筹改革为主线，推行以乡镇为单位的“门诊+住院”打包付费及日间治疗病种改革。对标国家、省市支持基层发展的政策措施，我们将全面抓好以下工作：一是全面建档。充分利用好基层门诊统筹综合改革政策，用好用活医保“一人一档”和卫生健康“健康管理”数据库，对辖区内群众全面建立健康档案与签约服务，构建预防与治疗全链条、全周期健康档案信息。截至目前，全县常住人口健康建档32.5万人，建档率达96.09%；家医签约21.4万人，签约率63.46%；签约对象享受门诊综合改革政策，门诊就诊免收诊查费。二是全面筛查。每年对辖区内群众全面进行健康筛查，对患有慢病或新增为慢病的人员重点筛查，有针对性地做到早预防、早干预、早治疗，有效防范和降低大病、重病发生率。全县慢病管理对象4.98万人，筛查率100%，慢性病对象患大病、重病发生率下降11.5%，推算减少医保基金支出2300万元。三是全面合规。加强对常见病、多发病的诊疗规范管理，做到合理治疗、合理用药、合理收费，切实减轻群众就医负担。四是全力承接。在全面提升医疗技术服务质量的基础上，全力做实做细承接上级医疗机构稳定的康复治疗患者在基层医疗机构后续治疗，确保分级转诊制度落地落实。基层医疗服务质量有效提升，今年上半年承接分级转诊患者863人次，群众就医体验明显增强。五是全程服务。充分利用好家庭医生上门签约、健康体检、送药服务等时机，主动了解、跟踪慢性病患者的生活、用药、饮食等情况，并详细给予科学健康指导，确保全程健康服务落实到位。全县135个家医签约服务团队为群众构建起网格化的健康服务防火墙。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢朱家训同志。下面有请广西壮族自治区来宾市武宣县桐岭中心卫生院李世贵同志介绍。
广西壮族自治区来宾市武宣县桐岭中心卫生院 李世贵
推行基层适宜病种按病种付费、科学开展病种遴选，是当前医保支付方式改革下沉基层的关键举措，也是撬动分级诊疗、规范基层诊疗行为、减轻群众就医负担、保障医保基金平稳运行的重要抓手。
国家医保出台支持基层的政策，既能让乡镇卫生院“敢收、会治、能留住病人”，又能有效规避诊疗风险、杜绝医保基金浪费，真正把分级诊疗落到实处。以我们桐岭中心卫生院为例，目前常见病、稳定慢性病保守治疗、体表肿物切除、康复理疗等项目技术条件成熟，但仍有较多轻症患者流向城区医院，既增加群众就医成本，也没有充分发挥基层医疗机构功能。科学完善基层病种，能够充分释放基层医疗服务能力。
为适配DRG病种规范化收治需求，我院持续抓实人才培养、提升诊疗硬实力。常态化选派业务骨干前往三甲医院进修学习，借助医共体总院下派专家驻点带教帮扶，不断锤炼医护队伍专业技能。随着技术能力稳步提升，我院先后开展CT检查、胃肠镜诊疗、普外手术等新项目，2025年CT服务6673人次、胃肠镜诊疗261人次、完成外科手术252台，持续拓展诊疗服务范围，以扎实的业务基础保障DRG病种安全规范收治，为辖区及周边乡镇群众提供更便捷的就医服务。
2025年我院完成DRG结算病历7873份、覆盖174个病组，聚焦呼吸、心脑血管、胃肠、外科等病种。通过落实医保付费政策、优化科室考核、强化成本质控，推动临床工作由规模扩张向内涵提质转型，2022至2025年累计DRG年终清算结余767万元，实现患者、医院、医保三方共赢。
在推进DRG付费改革中，我院健全院内精细化管控体系，着力提质控费增效。严格执行临床路径，规范检查、用药及耗材管理，杜绝过度诊疗，精准管控医疗成本。2025年出院患者人均费用同比2024年减少444.42元，DRG（CMI）值同比增长0.3%，药占比下降2.13%，人均住院天数减少0.5天，群众认可度显著提高。
我院主动落实病种动态管理，定期梳理现有收治病种，结合人才成长、设备更新、技术提升情况，及医共体总院业务骨干派驻，研判分析辖区及周边乡镇就诊患者需求，优化诊疗服务。通过动态调整，让收治病种与本院服务能力精准匹配，2025年DRG全年入组率100%，进一步降低医疗安全风险，充分释放业务发展活力，推动DRG付费平稳有序运行。
对上转、下转康复患者优化起付线、报销政策，构建“上级医院急性期治疗、基层康复接续”的诊疗链条，拓宽基层康复类病种服务空间。我院在双向转诊工作上建立与医共体总院对接机制，明确转诊指征与流转流程，安排专人跟进转诊对接。依托医保差异化报销政策，落实上下转患者起付线、报销待遇优化，积极承接术后康复、慢性病调理恢复期患者，构建上下接续诊疗链条。2025年上转62人次、接收下转26人次，拓宽康复病种服务，提升床位利用率，降低群众就医成本，推动分级诊疗落地。
下一步，桐岭中心卫生院也将主动配合当地医保部门做好病种调研、数据梳理工作。严格按照病种规范开展诊疗，规范病案书写与收费行为，守住医疗质量和医保基金安全两条底线。用好医保支付方式改革政策，更好地服务辖区群众，推动基层医疗卫生高质量发展。谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢李世贵同志。下面有请四川省南充市顺庆区新建街道社区卫生服务中心杜晓秋同志介绍。
四川省南充市顺庆区新建街道社区卫生服务中心 杜晓秋
各位领导、同仁、媒体朋友们：
大家好！我是来自四川省南充市顺庆区新建街道社区卫生服务中心的杜晓秋，很荣幸能代表基层医疗机构发言。作为基层医务工作者，我深切感到政策红利正加速落地。下面，结合工作实际，汇报几点体会。
一、病种遴选，让基层有了明确方向
过去，群众小病大病都往大医院跑，我们基层医疗机构服务潜力一直没有充分释放出来。国家提出遴选适宜基层开展的病种，我们南充积极响应，设置了55个DIP基层病种。这项工作我认为有四方面核心价值：一是明晰了各级医疗机构功能定位，搭建了双向转诊基础；二是群众在家门口看病，节约时间与就医成本，叠加基层倾斜报销政策，切实减轻了群众负担；三是拓宽了我们基层诊疗服务范围，调动了基层医务人员积极性；四是引导常见病、稳定的慢性病、术后康复患者下沉基层，减少了优质医疗资源浪费，提升了医保基金使用效率。
二、用好政策，让基层有了实打实的获得感
南充医保对基层医疗卫生机构的支持实实在在，体现在八个方面：一是住院费用DIP清算对基层病种倾斜。近3年清算，南充基层病种病例数占清算病例的13%，全市倾斜支付了4亿元；我们新建社区卫生服务中心的基层病种病例数占比达到19%，获得了147万元的倾斜支付。
二是提高DIP清算对基层奖励与补偿比例。年终清算对基层的奖励与补偿比例比三级医院多10%。
三是提高基层就医报销比例。居民医保门诊统筹报销全部在社区卫生服务中心和乡镇卫生院，政策范围内费用按60%报销；职工医保门诊统筹报销比例是55%，超过其他医院5%。
四是住院差别化待遇政策。转诊起付线连续计算，上级医院下转基层不再计算起付标准。在我们中心住院，居民医保起付标准仅200元，比三级医院低600元，退休人员低至50元。居民医保住院报销比例比三甲医院高17%，职工医保比三级医院高4%。
五是支持家庭医生签约服务。医保基金按照辖区签约并服务的人头支付签约服务费。
六是支持慢病长处方及外配处方流转。慢性病稳定患者可开最长12周长处方，缺药可开外配处方流转至定点药店医保报销。
七是推进无感化支付。现在全市所有基层医疗机构全部开设了医保“刷脸支付”。顺庆区更是创新推出“巡回医疗车”，到乡村上门就诊，群众直接通过移动设备刷脸支付，极大地方便了老年人和行动不便的群众。
三、落地政策，让基层持续见到实效
政策出台后，我们将重点做好三件事：一是用活用足病种遴选政策，对基层病种目录精准收治、规范诊疗，让适宜病种留在基层；二是用好用实医保支付政策，在DIP结算清算、长处方、家庭医生签约等环节精细落实，主动对接上级医院畅通双向转诊渠道，确保下转患者接得住、慢性病管得好，让医保基金每一分钱都用在刀刃上；三是自觉适应医保监管新要求，规范诊疗行为，杜绝过度检查，守好群众“看病钱”。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢杜晓秋同志。下面有请贵州省黔东南苗族侗族自治州麻江县人民医院张月仁同志介绍。
贵州省黔东南苗族侗族自治州麻江县人民医院 张月仁
大家好！我是贵州省黔东南苗族侗族自治州麻江县人民医院、医共体总院院长张月仁。今天非常荣幸以基层医疗机构代表身份，就“医保支持基层”与“基层病种遴选”作具体汇报。
一是医保待遇政策向基层显著倾斜，为基层发展注入了强劲动力。城乡居民医保实施省级统筹后，贵州全省统一待遇标准，政策全方位、多角度向基层倾斜，严格落实分级差异化待遇，群众在基层看病“报销多、自付少”，极大地减轻了老百姓就医负担。如：卫生院、二级医疗机构及市州三级与省级三级医疗机构城乡居民住院起付线分别为100元、400元、800元、1000元，报销比例分别为85%、75%、60%、55%，村卫生室全面纳入定点医疗机构，门诊不设起付线，门诊报销90%；基层医疗机构报销比例明显高于二、三级医院，对引导群众合理选择就诊医疗机构的作用进一步增强。2025年县内就诊人次占比达93%，其中：基层医疗机构就诊人次占比达44.8%。
二是调整优化基层病种，促进基层医疗机构发展。全省建立“省级统筹、动态调整”机制，基于三年历史数据，优先考虑将常见病、多发病及慢性病在二级及以下定点医疗机构就诊占比较多的病例纳入基层病种，实行同病同付，全州DIP基层病种为31个，并落实康复病种和日间病种目录。2026年，黔东南州作为全国第一批中医优势病种试点地区，黔东南州医保局和卫生健康局结合我院全国非遗“朱琏针灸”二级研究推广基地，列入全州唯一一家综合性医院试点单位，更加有效地促进中医和相关学科的发展。
三是优化医保结算流程，强化基层保障减轻资金压力。麻江县自2025年3月启动医保费用即时结算改革试点工作，选取县人民医院等3家医疗机构作为首批试点单位，实施“按日预拨、月度结算补差”工作模式，将医院部分医保回款周期从平均30天以上大幅压缩至2～3个工作日，有效缓解了基层医疗机构资金周转压力。同时，医保部门对县级公立医院实行药品耗材集中采购预付制度，实现家庭医生签约支付全覆盖，切实促进家庭医生上门服务、开展慢特病管理等工作。
四是深入推进医保支付方式改革，政策赋能激活力。按照省、州的安排部署，麻江县持续深化DIP支付方式改革和医共体总额付费，我院作为紧密型县域医共体总院，与县内基层医疗机构一体推进“总额付费、结余留用、合理超支分担”政策，结余医保留用70%向基层倾斜，群众“小病不出乡、大病不出县”的就医格局基本形成。我院得到了省、州医保部门充分肯定，并荣获贵州省DIP支付改革省级培训基地、黔东南州DIP改革示范定点医院两项殊荣，同时加入了贵州省中医优势病种联盟单位。
下步工作中，我们将持续深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国的重要论述和关于医疗保障工作重要指示批示精神，在党委、政府的领导和医保部门的指导下，进一步提高县乡村医疗机构服务能力，全面夯实群众健康保障服务阵地，并坚决当好医保基金的“守门人”。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢张月仁同志。下面有请云南省西双版纳州景洪市基诺山基诺族乡卫生院资艳萍同志介绍。
云南省西双版纳州景洪市基诺山基诺族乡卫生院 资艳萍
各位领导、同仁、媒体朋友们：
我是云南省西双版纳傣族自治州景洪市基诺山基诺族乡卫生院的副院长资艳萍。基诺山基诺族乡位于祖国西南边陲，是我国第56个民族——基诺族的聚居地。我院下辖6家村卫生室，服务全乡1.5万余名基诺族群众，与全州221家村卫生室一道全部纳入医保定点管理。近年来，在党中央的关怀下，各项医保支持基层的政策在西双版纳州全面落地见效。现将有关情况汇报如下：
一、医保支持民族医药发展，让群众在家门口享受惠民便利
傣医药是我国传统医药的重要组成部分，深受基层群众欢迎，但过去傣医药“无标准、难报销、发展慢”，我院中傣医科一度面临有科室无医保报销的困境，群众使用傣医药治疗却享受不到医保待遇。2022年，云南省、州（市）两级医保部门推动“傣医暖雅治疗”等11项傣医医疗服务项目立项定价并纳入医保支付范围，填补了政策空白。政策落地当年，我院中傣医科傣医服务即快速发展，群众在家门口就可以接受傣医药服务。同时，两级医保部门还积极推动105个傣药饮片及44个州傣医院内制剂获得国家医保编码，基层用药报销有了明确依据，傣医药服务更加规范可及。在乡、村两级定点医疗机构，城乡居民接受纯傣医药门诊服务，统筹基金支付比例高达70%，以常见“傣医咱雅”治疗为例，单次治疗费用约75元，群众自付仅18元，切实减轻了边疆群众就医经济压力。在医保政策的有力支持下，傣医药服务在全州蓬勃发展，今年西双版纳州傣医医院成功晋升为三级甲等民族医医院。
二、支付改革由浅入深，让基层诊疗更加规范高效
医保支付方式改革在我院和全州都持续深化，规范了服务行为，也激活了基层医疗机构发展的内生动力。一是紧密型县域医共体打包付费改革持续释放红利。依托城乡居民资金打包付费机制，打包付费结余留用资金用于基层能力提升，医共体信息系统实现互联互通，乡镇检查、县级诊断的模式有效落地，群众就近即可获得上级医院同质化判读服务。二是傣医付费改革精准发力。医保部门联合州傣医医疗集团组建专家团队，筛选出19个傣医优势病种，明确了收治标准和诊疗评价指标，让基层执行有章可循、心中有底。DRG支付标准提高10%；对傣医药费用占比≥40%的病例实行叠加优惠。多重政策激励下，我院中傣医疗法使用率明显提升，基层服务更加规范高效。
三、资金预付结算提质增效，让基层群众用药便捷报销省心
在药品供应保障方面，医保部门建立药品采购预拨资金制度，2024年村卫生室药品采购预付资金提升至3万—5万元，我院累计收到药品采购预拨资金80余万元，有效缓解了基层购药资金周转困难。目前院内配备药品品种达397种，其中集采品种197种；下辖村卫生室药品配备品种达122种，集采品种达59种，基本满足了基诺群众常见病、多发病用药需求，群众不再为买不到药而反复跑乡进县。在居民“两病”保障方面，医保部门将未纳入门诊慢性病但需长期服药的城乡居民参保患者纳入门诊用药保障，高血压年度最高支付限额提高到600元、糖尿病提高到700元；统筹基金支付比例达60%，使用集采药品的报销比例可达90%，切实减轻了边疆慢性病群众的长期用药负担。截至6月底，全州“两病”政策覆盖人群8.03万人，减轻“两病”患者医疗费用负担60.17万元。在医保结算服务方面，“村村通”设备在我院及6家村卫生室全部配备到位，使用率达100%。群众通过刷脸、扫码即可完成医保结算，解决了老年人结算难题。截至目前，全乡累计结算5.5万笔，结算金额488.54万元。在基金结算清算提效率方面，即时结算覆盖基层，在我院提交结算申请20个工作日内，即可完成月度结算。年度清算提质增效，2026年3月，全州全面完成2025年度医保基金清算工作，资金及时回笼，让基层医疗机构轻装上阵、安心服务。
西双版纳州医保局还积极推进经办服务标准化建设，为全州乡镇医保服务配置了硬件设备，提升服务能力，目前基诺山基诺族乡便民服务中心可以办理27项医保业务，群众不用再跑到县市。
各位领导，医保支持基层的各项政策正在基诺山基诺族乡落地生根、开花结果。下一步，我们将继续不折不扣落实好各项政策措施，以更实的举措、更优的服务，让边疆基诺族群众在家门口享受到更加优质、便捷、实惠的医保服务。谢谢大家！
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢资艳萍同志。下面有请西藏自治区日喀则市江孜县重孜乡卫生院拉巴潘多同志介绍。
西藏自治区日喀则市江孜县重孜乡卫生院 拉巴潘多
各位领导、同仁、媒体朋友们：
我是西藏自治区日喀则市江孜县重孜乡卫生院代表。近年来，我们立足西藏地广人稀、高寒缺氧、群众居住分散的地域实际，按照自治区党委、政府决策部署和区、市两级相关部门工作要求，扎实推进医保支付方式改革，持续补短板、优服务、提效能，有效破解高原基层看病远、看病难、慢性管理弱等问题，切实把医保政策红利转化为服务农牧民健康的务实举措，助推基层医疗卫生事业提质增效。
一、精准落实医保倾斜政策，筑牢基层医疗保障根基
一是落实医保差异化待遇政策。严格执行基层住院高报销比例、低起付标准政策，落实定点乡镇卫生院、村卫生室基本医保普通门诊起付标准减免措施，最大限度降低农牧民就医负担，引导群众逐步养成“小病留乡、大病上转”的就医习惯，切实筑牢基层首诊第一道防线。二是扩容基层医保服务范围。我院开展的符合规定常规诊疗、慢病管理均已纳入医保报销范围，医保目录内藏药品种达到1834个，实现藏药合规品种、藏医适宜技术医保支付全覆盖。三是执行藏药医保倾斜政策。积极落实藏药乙类药品个人先行自付比例由10%降低至5%的支持措施，大幅降低群众接受藏医诊疗、使用藏药的费用成本，让高原特色民族医药更多更好惠及参保人员。
二、深化医保支付方式改革，助力基层服务提质升级
一是转变服务模式。紧扣西藏医保支付方式改革部署要求，推动医疗服务从“重治疗”向“重预防”转变，针对高原常见病、多发病，主动加强健康管理，严格执行标准化诊疗路径，实现医保基金高效精准使用。2024—2025年我院累计完成先心病筛查874人次、“两癌”筛查478人次。二是抓实保供惠民。以集采药品“进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店”改革为契机，利用县乡两级药品动态调剂机制，实现药品精准“投递”，保证用药需求，推动基层医疗服务质量提升。三是增强发展动力。立足我县实际，深化紧密型县域医共体“总额预算、结余留用”运行模式，统筹资源主动控成本、优服务，有力促进双向转诊、分级诊疗。2024—2025年医保部门累计落实结余留用资金779万元，作为成员单位，在结余留用资金分配中给予基层医疗机构适当份额，充分调动了医疗机构和医务人员参与改革的积极性，为基层医疗卫生发展注入强劲动力。
三、聚焦藏医特色服务发展，打造基层民族医疗品牌
一是夯实藏医服务阵地。立足藏医药群众认可度高、适配高原体质的优势，依托医保基金倾斜支持，统筹援藏项目资金，改善住院、康复就医环境，配齐藏医适宜技术设备，常态化开展特色理疗项目。二是加强医防融合发展。利用基层病种“同病同城同付”的制度优势，积极收治呼吸系统、消化系统、听觉系统等适宜基层开展的优势病种患者，推广藏医慢性病调理、术后康复、体质调养服务，形成“藏医防未病、特色调慢病”的基层医疗服务模式，切实发挥藏医药在高原基层健康保障中的独特作用。三是优化医保经办服务。健全工作机制，简化业务流程，引入智能设备，实现藏医诊疗、取药、报销“一站式”办理，基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”结算。2024—2025年，我院累计收治县乡内外门诊患者22239人次、住院患者181人次，藏医药服务不仅守护了群众身体健康，也成为我院提供特色医疗服务的关键“名片”。
下一步，我们将锚定基层医疗高质量发展目标，持续落实医保倾斜政策，深化医保支付方式改革，进一步做强藏医特色品牌、优化医保便民服务、做实全周期健康管理，严守医保基金安全底线，不断提升农牧民就医获得感、幸福感、安全感，全力守护好高原群众生命健康。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢拉巴潘多同志。下面有请宁夏回族自治区吴忠市盐池县花马池镇卫生院张永学同志介绍。
宁夏回族自治区吴忠市盐池县花马池镇卫生院 张永学
各位领导、同仁、媒体朋友们：
大家好！我是宁夏吴忠盐池县花马池镇卫生院张永学。盐池地处陕甘宁蒙四省交界，全县常住人口16万余人，共有9所乡镇卫生院及社区卫生服务中心。今天有幸作为基层卫生院代表汇报工作，由衷感谢国家医保出台一系列倾斜基层的惠民政策，实实在在为基层医疗机构发展、医务人员成长提供了坚实的激励和保障，给老百姓看病让利。近年来，我院紧紧依托医保政策导向，抓实分级诊疗、便民服务、基金监管各项工作，落实好各项医保支持基层发展政策，服务能力和群众就医获得感同步提升。
一、医保统筹医共体资源，打通县乡村便民就医链条
依靠医保对紧密型县域医共体一体化配套支持，实现药品、专家、转诊资源全县统筹调配。一是统一医共体药房配送。县级统一集采配送慢性病常用药，覆盖全镇24个村卫生室，村民足不出村就能购药，全部享受基层优惠报销，解决以往村级药少、购药贵的难题。二是开通医共体远程诊疗医保通道。依托家庭医生签约，联动县级专家开展视频问诊、移动远程查房，群众在家线上看县级专家，仍执行乡镇报销标准，2025年至今累计开展远程服务849次，实现少跑腿、少花钱。三是建立医共体双向转诊流通机制。医保支付政策明确县乡分工，县级医院收治重症、基层医院负责慢病管理与康复，小病慢性病留在基层，重症及时上转，康复患者下沉回院。2025年以来向上转诊90人，承接县级下转康复患者25人，分级诊疗落地见效。
二、差异化报销+慢病经办下沉，群众家门口看病省钱省事
落实医保基层倾斜报销政策，做好高血压、糖尿病等慢特病认定，2025年至今累计为578名群众办理慢性病备案，村民不用专程跑县城。对病情稳定慢病患者开具最长12周长处方，减少往返购药次数。全面推行先诊疗后付费，医保电子凭证、人脸识别延伸服务至村卫生室，看病买药在基层卫生院一站式结算，不用群众大额垫付。医保经办五级体系全面建成，医保咨询、政策解答、帮办服务融合在基层卫生院日常业务中，老百姓对医保报销政策、就医程序、报销比例清清楚楚、明明白白，更愿意在家门口就近看病。
三、医保支付方式改革持续深化，门诊住院双向激发基层内生动力
一是门诊支付改革落地见效，引导群众首诊在基层。吴忠市扎实推进门诊共济保障机制改革，将普通门诊统筹、慢特病门诊待遇全面下沉至乡镇卫生院和村卫生室，报销政策持续向基层倾斜。同步推行门诊按人头付费与家庭医生签约服务相融合，将签约服务费纳入医保支付范围，激励我们从“只看病”向“管健康”转变。改革以来，基层门诊看病实惠多了，来院就诊、配药的村民明显增加，常见病、慢性病基本都能留在基层诊治。二是住院DIP付费改革稳步推进，规范诊疗提升服务质效。依托紧密型县域医共体建设，建立“总额打包管理、合理超支分担、结余考核留用”的激励约束机制。我们对照全市统一的基层病种DIP目录库，严格把握收治指征，规范诊疗路径和收费项目，做到合理检查、合理用药、合理治疗。DIP改革不仅倒逼我们提升病案质量、规范日常诊疗行为，也给基层留足了自主发展空间。2025年我院医保基金结余留用8.32万元，2026年截至6月结余1.41万元，全部用于更新基础诊疗设备和开展学科建设，有效提升了卫生院的诊疗能力和服务水平。
四、医疗服务价格优化落地，基层医护服务动力持续增强
2025年以来，国家和自治区先后落地了新版医疗服务价格项目立项指南，我院及时执行了新版医疗服务价格项目立项指南，调整后的价格项目更符合基层诊疗实际，更尊重临床。特别是基层医护开展基础诊疗、慢病管理、中医理疗等服务的技术劳务价值得到更好体现，大家主动服务、规范服务的积极性明显提高。像针灸、康复理疗这类基层群众需求大的中医适宜技术，在我院开展得越来越普遍，老百姓在家门口就能享受到便捷实惠的中医药服务，实现了医护受激励、群众得实惠的双赢。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢张永学同志。下面有请新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州吉木萨尔县吉木萨尔镇卫生院葛文莉同志介绍。
新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州吉木萨尔县吉木萨尔镇卫生院 葛文莉
各位领导、同仁、媒体朋友们：
大家好！我是来自新疆吉木萨尔县的一名乡镇卫生院负责人。非常荣幸代表基层医疗机构，围绕医保政策赋能基层医疗卫生发展作交流发言。近年来，在各级医保、发改、卫生健康等部门统筹部署下，依托紧密型县域医共体建设，我院牢牢抓住医保支付方式改革、惠民政策下沉落地、医保基金规范管理各项工作机遇，推动医保资源与基层医疗深度融合，努力实现“小病不出乡、慢性病稳在乡、大病顺畅转”的分级诊疗工作目标，切实让辖区各族群众在家门口享受到便捷、实惠、可持续的医疗卫生服务。下面结合我院工作实际，汇报几点实践体会：
一、强化基金保障，让基层医疗机构“有动力”
长期以来，基层卫生院面临群众就医外流、服务能力不足、运营压力较大等现实难题。随着紧密型县域医共体医保总额打包付费、结余留用、合理超支分担改革落地见效，医保基金从单一结算工具转变为引导基层转型发展的重要指挥棒，我县通过优化医保总额管理和支付机制，稳定基层预期，激发基层医疗机构内生动力。一是深化支付改革，转变发展思路。我院主动顺应“大门诊、小病房、强公卫”导向，摒弃单纯依靠住院增收，把工作重心向常见病诊疗、高血压糖尿病“两病”管理、老年人健康服务倾斜。借助DRG付费政策引导，规范收治基层适宜病种，严控过度检查、过度用药，在合理控费基础上提升服务质量，将医保结余资金优先投入慢性病管理、健康管理、家庭医生团队建设，持续完善检验、DR、彩超等基础设备，构建“规范诊疗—能力提升—群众回流”良性循环格局。二是优化支付政策，吸引群众就近就医。改变过去“撒胡椒面”式的资金分配方式，我县医保局在编制年度医保基金预算时，综合考量服务人口、资源配置等因素，将年度新增医保基金向基层医疗机构倾斜，充分发挥医保政策杠杆导向作用，持续宣传基层就医报销优势，落实居民门诊统筹、“两病”门诊保障政策，推广医保电子凭证一站式结算、刷脸支付等。结合吉木萨尔县慢性病用药惠民举措，对签约家庭医生慢病患者做好用药保障，畅通慢病长处方、续方取药服务通道，有效减少群众往返县城就医负担。越来越多农牧民选择在乡镇卫生院就诊，今年以来我院门诊就诊3.68万人次，医保基金结算金额134.4万元，门诊就诊人次较上年度同比增长30%，医保基金结算金额同比增长45.7%，慢性病规范管理人数稳步增长，分级诊疗基层首诊格局逐步形成。三是落实集采制度，释放药品改革红利。严格落实自治区医保局、自治区卫生健康委相关工作部署，自2025年1月起，全面执行取消医保定点医疗机构用药品种和数量限制的政策要求，我院落实集采药品落地使用，扩大基层医保目录药品供给，补齐慢性病、常见病常用药缺口，落实县乡药品目录贯通政策，做到群众常见病、慢性病用药“乡级有药、就近可取”，持续降低群众用药就医支出。
二、强化医防融合，让农牧民健康“有保障”
基层医疗机构是慢性病防控、全面健康管理的主战场。我院坚持医保保障医疗、医疗支撑公卫一体化发展思路，把医保政策优势转化为慢病治理效能。一是发挥家庭医生签约纽带作用。依托家庭医生签约团队，入户开展医保政策宣讲，面向老年人、低保对象、监测户、残疾人等重点群体精准推送医保政策信息，协助办理异地就医备案、慢病资格认定、医疗救助咨询等便民业务，把医保服务延伸到村组、农牧民家中。针对行动不便群众，提供上门随访、用药指导、协助结算服务，筑牢防止因病返贫致贫第一道防线。二是规范化“两病”管理。将医保慢性病报销政策作为抓手，建立辖区高血压、糖尿病患者台账。依托个性化家庭医生签约服务，为慢病群众免费提供CT、颈动脉B超、眼底照相、糖化血红蛋白检测等专项筛查服务，常态化开展随访监测、用药指导，督促规范服药，有效减少慢性病并发症发生、减少住院。充分用好医保激励导向，推动医疗卫生服务从“患病治疗”向“提前预防、长期管控”转变，减轻医保基金远期支出压力，同时减轻群众长期就医负担。三是探索延长服务链条。2025年5月，昌吉州开展医保支持中医优势门诊治疗付费改革试点工作，我院落实腰椎间盘突出、颈椎病等常见骨关节疾病，参保患者医保基金报销比例达80%，年内医保统筹基金最高支付额度达1050元，进一步推动中医嵌入医防。四是畅通双向转诊闭环管理。依托紧密型县域医共体双向转诊、远程诊疗、检查检验结果互认工作机制，落实医保转诊配套政策。对超出基层诊疗服务能力的患者及时向上转诊；上级医院病情平稳、进入康复期及慢病稳定期患者，有序转回乡镇卫生院开展接续诊疗，健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗链条，避免无序就诊。
下一步，我院将持续立足乡镇职能定位，借力医保改革东风，重点抓好以下工作：第一，持续提升诊疗服务能力。积极对接县总医院，争取业务下沉、专家坐诊、进修培训机会，做强常见病诊疗、中医适宜技术、慢性病康复服务，补齐服务短板。完善乡、村医疗卫生一体化管理，带动村卫生室规范开展医保结算与健康管理服务，打通基层医保便民服务“最后一公里”。第二，持续深化医保医防融合。扩大家庭医生签约团队服务质效，抓实重点人群健康管理，用好医保支付方式改革激励机制，持续优化慢病全流程管理，推动医保资金更多投入疾病预防，持续提升基层医疗卫生服务普惠性、可持续性。
谢谢大家！
国家医保局医药管理司支付处处长 邓盼：
谢谢葛文莉同志。谢谢大家。今天，医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况介绍活动到此结束，后续我们还将围绕按病种付费3.0版分组方案、支付方式改革、医保支持基层等大家关心的问题开展一系列政策解读和座谈交流，欢迎持续关注，再次感谢大家！
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